纤维肌痛病理、发病机制、临床特征、发生机制及要点总结.docx

纤维肌痛病理、发病机制、临床特征、发生机制及要点总结纤维肌痛是慢性弥漫性疼痛综合征，常见于女性及中老年群体，主要表现为肌肉骨骼持续性疼痛。FM的发生机制包括外周与中枢敏化、线粒体功能障碍与氧化应激水平异常、自身免疫系统紊乱导致病人自发性疼痛、痛觉过敏以及异常性疼痛等。纤维肌痛是以躯体多部位疼痛为特征的慢性弥漫性疼痛综合征，常伴随睡眠障碍、认知功能障碍、疲劳和关节僵硬等症状。临床表现复杂，病程长，且难治愈，其中疼痛为最典型的症状，严重影响病人日常生活与社会参与。发生机制包括外周与中枢敏化、线粒体功能障碍与氧化应激水平异常以及自身免疫系统紊乱等。临床特征表现为广泛性肌肉骨骼自发痛、压痛、痛觉过敏及异常性疼痛。疼痛呈对称性，常始于手部、背部或斜方肌，随病程进展逐渐转变为全身弥漫性疼痛。疼痛区域常累及躯体的中轴部位，例如颈部、肩部、背部及骨盆处。疼痛特点为持续性疼痛或发作性疼痛，疼痛性质常见酸痛、灼痛和刺痛。疼痛程度受多方面因素的影响，包括天气的变化、病人的工作活动、精神状态以及睡眠质量等。其中超过90%的FM病人存在睡眠问题，主要表现为入睡困难、总睡眠时间短、觉醒次数增加、无恢复性睡眠以及呼吸暂停指数升高，睡眠障碍是诱发FM病人自发痛、压痛发生的重要因素之一。女性病人较男性病人疼痛程度更严重，对机械性压力刺激更敏感，存在更多压痛点。常与其他疾病共存，如偏头痛、脊柱关节炎、间质性膀胱炎、肠易激综合征、炎性肠病及慢性前列腺炎等，FM病人会出现其他相关疼痛症状，包括头痛、胸壁疼痛、腹痛、外阴痛和盆腔疼痛等。值得注意的是，FM常见于5564岁女性，临床上注意区别诊断更年期综合征的多发性疼痛。主要累及关节、肌肉，但关节无肿胀，而更年期女性的多发性疼痛多因骨质疏松，导致骨骼性疼痛并伴随肌肉疼痛，或者因关节炎引起关节肿胀性疼痛。由于TP与肌筋膜激痛点不易辨别，临床上肌筋膜疼痛综合征常被误诊为FM。事实上TP部位软组织无明显病理改变,且触压仅引起局部疼痛，而肌筋膜激痛点部位存在肌肉结节，触压可引起牵涉痛。发生机制FM病人自发性疼痛、痛觉过敏以及异常性疼痛的发生机制复杂。研究表明，外周与中枢神经系统敏化、线粒体功能障碍与氧化应激水平异常及自身免疫系统紊乱等机制在FM的产生及维持中均发挥着重要作用。外周敏化临床上20%-35%的FM病人与神经病变病人存在症状重叠，表现出刺痛、灼痛、触痛等神经病理性疼痛的特征，约50%的FM病人存在神经纤维形态与功能上的异常。FM潜在发生机制可能与周围神经纤维选择性损伤密切相关。通过皮肤活检与角膜共聚焦显微镜发现，FM病人的表皮神经纤维密度显著降低，角膜神经支配也普遍减少，且FM病人疼痛程度与神经纤维减少程度呈正相关。外周C类触觉传入纤维可以将触觉刺激编码为愉悦的感觉信息，并可以通过促进催产素的释放对疼痛起到抑制作用，FM发生可能与此类感受器功能缺失有关。FM病人外周神经纤维功能异常，表现为伤害感受器自主活动增多，伤害性信息持续不断地传入，诱发FM病人的自发性疼痛。此外FM病人炎性细胞因子水平显著增加增加程度与疼痛严重程度呈正相关。I1-6与I1-17A的表达增加，可引起外周伤害感受器敏化，导致FM病人痛觉过敏。微小RNA表达异常是导致FM神经纤维病理变化的重要原因之-O1et-7dmiRNA表达上调，表达水平与病人表皮神经纤维密度呈负相关。1etTd可以直接靶向调控神经生长因子，使NGF翻译受阻,降低其表达，并减少雪旺细胞的增殖与迁移，从而抑制神经再生。1et-7dmiRNA的异常表达与慢性疼痛相关，1et-7d可以通过抑制蛋白质翻译，来降低U阿片受体表达，导致机体镇痛系统功能减弱。FM外周神经纤维的病理变化还受到中枢神经系统的调控。FM病人外周神经纤维结构与功能改变为临床上诊断FM提供新思路，即皮肤活检或角膜共聚焦显微镜可以作为临床上分级诊断FM病人疼痛严重程度以及监测各种干预措施治疗FM疗效的客观检查工具。中枢敏化FM病人弥漫性痛觉过敏和异常性疼痛临床症状认为与中枢敏化有关，其机制包括脊髓及脊髓以上高位中枢疼痛调控功能发生改变，引起中枢神经系统过度兴奋和内源性痛觉下行抑制能力减弱。（1）脊髓水平：脊髓是伤害性信息传入通路的初级中转站，是引起中枢敏化的重要部位。在利血平诱导的FM模型大鼠中，脊髓背角浅层神经元兴奋性突触后电流增加，抑制性突触后电流减少，导致脊髓背角浅层神经元对机械刺激敏感化，自发活动增多。静息状态下FM病人传递痛温觉的脊髓丘脑束神经元活动增加，传递精细触觉的脊髓背柱神经元活动减少，导致FM痛觉过敏。（2）脑形态学可塑性变化：随着影像学技术迅速发展，表明FM病人多个与疼痛相关的脑区萎缩，前扣带回与岛叶为内侧痛觉系统的重要组成部分，主要传递伤害性刺激的情绪成分，参与痛觉的编码与调控。前扣带回喙侧的N-甲基-D-天冬氨酸受体激活对疼痛起到抑制作用，该区域灰质体积减少会导致疼痛抑制功能障碍，诱发FM。丘脑腹内侧（VM）核团-岛叶皮质-中脑导水管周围灰质腹外侧区-脊髓背外侧索-脊髓背角深层（III、Iv层）组成痛觉下行抑制传导通路。（3）脑功能活动变化：脑功能连接指在完成复杂的认知或感知过程中，空间上不同脑区之间神经生理活动的相关性。FM与大脑网络内在纤维功能连接异常相关。通过静息状态脑磁图发现，FM病人DMN与双侧岛叶之间呈减弱的功能连接，并且功能连接强度与病人压痛点数量以及疼痛严重程度呈负相关。FM病人前扣带回中阿片受体结合能力下降，可能与诱导其基因转录的细胞因子I1-4表达水平降低有关，这表明内源性阿片镇痛系统活性改变是导致FM发生原因之一，也为临床上外源性阿片药物的治疗不能有效改善FM病人的疼痛提供一种解释。（4）神经递质水平改变：FM痛觉过敏普遍认为与中枢神经系统内神经递质水平异常密切相关。脑内兴奋性神经递质含量的增加，使伤害性信息的传递增强，是诱发FM痛觉过敏的重要因素。NAA是反应神经元密度和功能的标志物，水平降低表明FM可能由伤害性处理脑区神经元功能障碍所致。由正电子发射断层扫描发现，FM病人大脑皮质中GABAA受体代偿性上调，表明中枢内抑制性神经递质GABA减少，痛觉抑制功能减弱，促进FM的产生与维持。5-HT与NA为参与内源性痛觉下行抑制作用的关键神经递质，其含量减少，会引起痛觉下行抑制功能减弱，导致FM病人出现痛敏。FM病人中枢神经系统内兴奋性神经递质水平增高，抑制性神经递质水平降低，以及参与痛觉下行抑制的主要神经递质水平下降与FM痛觉过敏和异常性疼痛的产生有关。氧化应激与线粒体功能障碍氧化应激是指体内氧化和抗氧化作用失衡，生理代谢产生的活性氧不能被抗氧化物质及时清除，攻击细胞及线粒体膜脂质中的多不饱和脂肪酸，使细胞与线粒体氧化损伤，导致细胞裂解、线粒体数量减少及线粒体氧化磷酸化功能障碍。辅酶Q1O作为线粒体复合物I、II与线粒体复合物In之间的电子载体参与线粒体呼吸链过程，该物质缺乏会引起线粒体功能障碍，导致ROS产生增多，氧化应激水平增加。线粒体功能障碍与氧化应激参与FM发生机制可能为辅酶Q1O缺乏导致线粒体复合物活性与膜电位降低，影响线粒体功能，促进ROS的产生增多，增加氧化应激水平，引起外周与中枢敏化，从而诱发疼痛。补充维生素C、褪黑素等抗氧化剂可能成为有效管理FM的方式。自身免疫机制免疫系统在慢性疼痛发生机制中作用得到广泛关注，FM病人经过高压氧治疗后，免疫细胞因子I1-17A、I1-22、I1-9、TNF-及干扰素Y(IFN-V)水平降低，病人疼痛程度明显得到改善。SGC激活后显著增加该细胞之间间隙连接耦合强度，增强神经元兴奋性，可以通过释放I1-I.ATP.NGF及降钙素基因相关肽激活伤害性感受器，导致伤害性反应增强。SGC激活会刺激背根神经节释放趋化因子，诱导巨噬细胞及T淋巴细胞的聚集与激活，释放更多炎性因子，作用于伤害感受神经元使其敏化，自发放电增加，导致痛觉过敏。要点总结FM是一种复杂的弥漫性疼痛综合征，FM以肌肉骨骼自发痛、压痛、痛觉过敏与异常性疼痛为主。FM的发生与多种因素显著相关，包括外周与中枢神经系统敏化，氧化应激和线粒体功能障碍以及自身免疫系统紊乱等。