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最新：老年2型糖尿病病人SG1T-2抑制剂应用老年人群糖尿病患病率高，常合并多种基础疾病或代谢异常，多重用药且对药物不良反应的耐受性差，心脑血管死亡和慢性肾脏病(CKD)发生风险增加。因此，在选择降糖药物时需综合评估病人病情，加强用药指导及治疗后的监测。已有多项研究证实，钠葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SG1T-2i)除具有良好的降糖作用外，还具有确切的心血管和肾脏保护作用。本文依据老年2型糖尿病病人SG1T-2抑制剂应用专家共识,汇总了SG1T-2i的推荐应用、药物种类和适应症、以及在老年2型糖尿病患者中使用的注意事项。SG1T-2i应用和风险新近国内外指南均推荐，当T2DM病人合并动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)或心血管高危因素、HF或CKD时，不论其糖化血红蛋白(HbAIc)是否达标,建议优先联合SG1T-2i或G1P-1受体激动剂(G1P-1RA)。由于SG1T-2i常见不良反应为泌尿生殖系统感染，还有引起血容量不足、酮症酸中毒、骨折、急性肾损伤的潜在风险，老年病人通常病程长、基础疾病多、对药物不良反应的耐受性差，因此启用此类药物需综合评估病情，加强用药指导及治疗后的监测。SG1T-2i的降糖及降糖外作用降糖作用SG1T-2i可使尿糖排泄增加至60-100gd,使HbAIc降低0.3%-1.43%o荟萃分析显示，老年病人使用SG1T-2i可使HbA1C降低0.4%,与年轻组相比无明显差异，提示SG1T-2i的降糖效应不受年龄影响。单药治疗SG1T-2i单药治疗时，HbAIC降幅与其基线值及SG1T-2i的剂量密切相关。以达格列净为例，分别使用达格列净2.5mg、5mgs10mg每天1次治疗24周，可使HbA1C降低0.58%、0.77%、0.89%,且HbAIC基线值越高，其降幅越明显。卡格列净100mg、300mg每天1次单药治疗26周后，HbA1C分别降低0.77%和1.03%,FPG分别降低20mmo/1和2.4mmo/1,餐后2h血糖分别降低2.7mmo/1和3.6mmo1o恒格列净5mg、IOmg每天1次治疗24周，可使HbAIc分别降低091%和0.94%,高基线(HbAIC8.5%)病人HbA1C分别降低1.18%和1.43%;空腹血糖分别降低1.94mmo1/12.16mmo1/1z餐后2h血糖分别降低2.96mmo1/12.69mmo11o上述效应可持续至用药后52周。联合用药对于二甲双胭单药治疗控制不佳的病人，加用SG1T-2i治疗，可使HbAIC降低0.50%0.97%.恩格列净与二甲双服联合治疗24周，安慰剂组HbAIC较基线水平降低0.13%,恩格列净Wmg组HbAIc降低.0.7%,25mg组HbAIc降低0.77%o对于基线HbA1C>10%的病人，25mg恩格列净组HbAIC较基线降低3.2%。恒格列净与二甲双服联合治疗24周,与安慰剂组相比恒格列净5mg组和10mg组的HbA1C分别下降0.76%和0.80%,高基线(HbA1c8.5%)病人HbAIc分别下级0.88%和0.97%,FPG分别下降1.72mmo11和1.89mmo1/1z餐后2h血糖分别下降2.85mmo11和2.73mmo11oSG1T-2i与胰岛素或其他口服降糖药联用,可使HbAIc进一步降低0.4%1.1%.达格列净联合比格列酮治疗24周后，5mg和IOmg达格列净联合组HbA1C水平分别降低0.82%和0.97%o其他代谢改善作用体质量SG1T-2i主要通过热量损失及渗透性利尿导致体质量减轻,能显著降低老年人体质量，综合减重效果为1.72kgoSG1T-2i减重效果在治疗初期几周最明显，而后逐渐趋缓，BM1越大，体质量减轻越多。降压作用多项针对老年人群的研究表明，单独应用SG1T-2i能有效降低血压。荟萃分析结果显示，与安慰剂相比，SG1T-2i可使T2DM合并高血压病人24h动态收缩压降低4.36mmHg,舒张压降低2.20mmHgo血脂目前SG1T-2i对血脂的影响结论不一。有研究表明，SG1T-2i可降低甘油三酯（TG）及低密度脂蛋白胆固醇（1D1-C）,升高高密度脂蛋白胆固醇（HD1-C）,但不增加1D1-C/HD1-C比值。尿酸卡格列净、恩格列净、达格列净均可降低尿酸水平，平均可降低37.73mo11,其中恩格列净降低尿酸效果最显著，可降低约45.83mo11oSG1T-2i降低血尿酸的作用主要受血尿酸、HbA1C及糖尿病病程影响，即血尿酸及HbA1C水平越高、糖尿病病程越短,其降尿酸作用越强。心肾获益多项大型随机、双盲、安慰剂对照试验结果显示，对于合并ASCVD或有心血管高危风险的T2DM病人，SG1T-2i具有心血管获益，并能减缓CKD进展。分层分析表明，老年病人较年轻病人具有相似或更大益处。有关SG1T-2i的心血管结局研究、HF结局研究及肾脏结局研究的老年亚组分析结果均提示，SG1T-2i的应用和获益基本不受年龄和糖尿病病程的影响，尤其合并HF和CKD病人获益更多。SG1T-2i种类、作用特点及适应症SG1T-2i分为卡格列净、达格列净、恩格列净、艾托格列净和恒格列净5种。其作用特点和适应证详见表1。«1sc.2i仲类、作用特以及适应证卡格打达格列息格用冷艾托格列代格丹净(Caeif1(un)(IXiIZdifkIZin)(Emugjif1un)(EnUgIindn)(HauiXIifkixin)作用机制通过种iSC1T2会夕巾陂时法过有药基的吸收.降蚊牙糖丙（RTG）,增加展植若泄.从而降低女糖SGI.T-2/SGIT-I连丹H160410120027002200!824生物利用Jt65%78%78%100%-1-2h2h1.5hIhI.5>21食物H药物代帚的影喻无影喻进食商!防和高热£遗食两期肪和高热量与高脂饮食月”,拉格Cn1n降约50%.TmuxA1IC除攸妁16%.CnMX峰长29%.Tmin列分CmaX降低36.4%.¼fIh,AUC(Gnax峰长的37*感长1h.A1C不变TmaX电长QSh代谢IGTIA9和1<2B7VG2B7(i*).CYP1T2B7,ICTIA3.IGTIA9和1GT2B7ImM/7、IGnA9、(X),CYP1M(W)(«)UGTIA8ICT1A9(X).Cm12«)IGTIA3,UGT1A6(±),MiyeCYPiHt*ft(51.7%).A费使（21%）,原流4ft(41.2).<<臭侵（40.9%）,尿液臭使（50»）,康波(33%)(75%)(54.4%)(50.2%)(30.1%)率臬期IO.6-111hI19hIZ4h16.6h9.1-14hIOO-300n.口眼5-10mgo&.1dIO-25呻<.I5mg,UVdS-IOmg口A1.IQd次d.餐笥Qdit&f1单品疑合二甲双丛黑合磺麻吴-融台二甲双必和磺”臭-一-融合频岛才-V-心力衰焉-一CKD-注：CmM:峰浓度;Tma:达峰时间SG1T2i在老年T2DM病人中使用注意事项低血糖SG1T-2i单药治疗不增加低血糖发生风险。与二甲双服、DPP-4抑制剂、口塞嗖烷二酮等药物联合使用时，低血糖发生风险也没有明显增加；与胰岛素或磺腺类药物联合使用时，低血糖发生风险增加。肾功能不全老年糖尿病病人更易发生肾功能不全，临床医生在开始SG1T-2i治疗前应评估病人肾功能，处方后也需要定期监测该指标。对于老年T2DM病人用于改善血糖时，A除恒格列净外，SG1T-2i不建议在预估的肾小球滤过率（eGFR）持续<45m1min1.73m2的病人中使用;A恒格列净不建议在eGFR持续低于30m1min1.73m2的病人中使用；A已接受上述SG1T-2i治疗的病人如果eGFR<30m1min1.73m2,则应停止继续使用；A对于伴或不伴T2DM的HF和CKD病人，如eGFR30m1(min.1.73m2),可使用达格列净或恩格列净10mg/d;A如果病人eGFR<25m1(min.1.73m2),不推荐使用达格列净起始治疗，若已服用则可继续口服10mg/d,以降低eGFR下降、终末期肾病(ESRD)、心血管死亡和因HF的住院风险；A所有SG1T-2i禁用于透析病人。«2育功能不全病人SG1T2i制收调整势功能状态卡格列净(MUiNiMII达格列净)(IENVIinuEin)息格列(EmpBgIif1aaun)艾托格列冷(Eitug1if1ann)恒格列净(HenagiiI1(Mdn)CCFH-60m17(minI.73m,)无需调终剂量无客调整剂堂无需调整剂量无客调祭剂量无立调绛剂量45WeGFR<60n1(min1.73n1)!OO呻/d无客调整的量无常调整剂量无客调签剂量无需调拄剂量30eGFR<45m1(nin1.73m2)不推荐使用T2DM：不推荐使用T2DM：不推荐使用不推若使用无密调整制量rGFK<30m1(mm1.73m2)转用HF和CKD：10w<1T2DM：不推荐使用HKJOmgZd禁用*用禁用ESRD/透析*用IIF和CKD：10v<1禁用常用熊用注：GIR<25mi(mm1.73m，)不推苏起蚯治疗.若已服务可缚续取川.仅透析状态血容量不足与低血压在老年、肾功能受损(eGFR<60m1min1.73m2)、血压较低、使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂或正服用伴利尿剂的病人开始SG1T-2i治疗前,应评估血容量状态和肾功能，在治疗期间应监测低血压的体征和症状以及肾功能。泌尿.生殖系统感染SG1T2i促进大量葡萄糖从尿液中排出,增加泌尿生殖道局部的葡萄糖浓度，导致发生细菌和霉菌感染的机会增加，且在女性中发生率相对较高。在SG1T-2i使用过程中，如果发生感染并需要抗感染治疗时建议暂停使用，感染治愈后可继续使用。半年内反复发生泌尿生殖道感染的病人不推荐使用。服用SG1T-2i的病人,应适量饮水、保持个人外阴清洁，减少感染的发生。如果病人在生殖器或会阴部位出现剧烈疼痛、压痛、红斑或肿胀，伴有发热或不适，应怀疑Fourniers坏疽，建议寻求紧急医疗护理。酮症及糖尿病酮症酸中毒（DKA）SG1T-2i相关的糖尿病酮症酸中毒（DKA）常常是正常血糖性DKA,大多发生于胰岛素缺乏的糖尿病病人，诱因多为手术、过度运动、心肌梗死、极低碳水化合物摄入等应激事件。在使用SG1T-2i期间,如果出现糖尿病酮症相关症状，如腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难等，需要检测血酮体和动脉血酸碱度以明确诊断。明确诊断为糖尿病酮症后,应停用SG1T-2iz并针对糖尿病酮症进行治疗。为了降低DKA的发生风险，使用SG1T-2i期间避免