手术图谱资料：迷走神经切断术.docx

迷走神经切断术Vagotomy【适应症】1 .顽固性十二指肠溃疡、胃酸高。2 .胃大部切除术后，或胃空肠吻合术，吻合口溃疡。【术前准备、麻醉、体位】同一般上腹部手术。【手术步骤】迷走神经切断术有三种类型：即迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术和高选择性 迷走神经切断术。前两种由于切断了全部分布到胃的迷走神经分支，易导致胃潴留，因此, 在迷走神经切断的同时需行幽门成形术或胃十二指肠吻合术，以加强胃的引流。高选择性迷 走神经切断术，由于保留了胃窦部的迷走神经分支，故不会产生胃潴留。1 .迷走神经干切断术：（1）切口：取上腹左旁正中切口或腹正中切口（图1）。（2）探查：进入腹腔以后全面探查，确定溃疡的位置、病变的程度等。迷走神经干切断, 要求在食管和胃交界处以上切除数厘米迷走神经干（图2）。（3）游离肝左叶：右手四指伸入肝左三角韧带下将其顶起（图3）,用剪刀剪开三角韧带 （图 4）。（4）游离迷走神经：用S状拉钩外裹湿纱布将肝左叶用适当力量向右上拉开，暴露出食 管下段和贲门（图5）。用有齿镜子提起食管下段近贲门处的浆膜，横行剪开（图5）。于浆膜的 上部用1号线缝2针做牵引，钝性分离下段食管，右手示指自食管的左侧后方伸入，钝性分 离食管的后方（图6）,食管前组织的分离应长达23cm（图6）。分离切断肝胃韧带的上部， 使食管下段得以松解（图7）。将食管向下牵拉，右手示指继续向上及两侧钝性分离食管周围脂肪组织。用手于食管的 前壁触摸，可以触到和肌层紧密连接的迷走神经前干（图8）。一般情况下，左迷走神经前干 位于食管的左前方，右迷走神经位于食管的右后方。小心将左迷走神经前干自食管上分离出 来，用神经钩挑起，用剪刀锐性将其和食管分开（图9）。一般分离6cm左右（图10）。将迷走 神经前干提起来，尽可能于高处将其切断，远端切断（图II）, 一般不需结扎，若有出血可用 1号线结扎。将食管向左旋转并拉开，于右后方分离出迷走神经后干（图12）,用神经拉钩拉 住，切除至少6cm的神经干（图13）。将食管用S状拉钩向上拉起，显露出食管裂孔，取2把BabCoCk钳将两膈肌脚抓向一 起靠拢（图14）,用7号线将膈肌裂孔间断缝合23针，修补膈肌裂孔（图15）。2 .选择性迷走神经切断术：进入腹腔、探查及游离食管下段的步骤同迷走神经干切断 术。选择性迷走神经切除术，将支配胃的胃前、后支切断，保留肝支和腹腔支（图16）。于食管前方分离出迷走神经前干，用丝线提起，切开上部肝胃韧带，向下分离、解剖， 可以发现神经干分为向右走行的肝支、向下进入胃小弯的胃前支以及分布到贲门胃底的贲门 胃底支。保留肝支，将贲门胃底支和胃前支切断（图17、18）。于食管右后方找到迷走神经后干，向下分离、解剖，显露出伴胃左动脉走向腹腔干的腹 腔支和进入胃小弯的胃后支及贲门胃底支°保留腹腔支，切断胃后支和贲门胃底支（图18、 19）o3 .高选择迷走神经切断术：此手术只切断支配胃上方2/3的迷走神经支，胃下1/3的神经分支和肝支、腹腔支侧予以保留（图20）。将胃向左前下方拉开，于小弯侧可见与胃小弯平行的胃前支和终末分支一一 “鸦爪”。自“鸦爪”稍上方开始，一般距幽门6cm,紧贴小弯侧将小网膜前、后叶分离，向上逐一切 断并结扎进入胃小弯侧前壁的血管和胃前支分支（图21）,分离胃壁血管神经时，要用2把小 止血钳紧贴胃壁进行,防止出血和遗漏胃前支分支（图22）。于贲门处切开浆膜2cm左右，使贲门肌层暴露出来，向上分离食管下段至少5cm,并 将迷走神经前干分离出来，切断迷走神经前干进入贲门、胃底的小分支。将食管向左上方拉开，暴露出迷走神经后干和胃右支，沿其走行将进入胃后壁的小分支 一一切断、结扎（图23）。术后可将小弯侧的胃前、后壁浆肌层对拢缝合，使小弯侧腹膜化，减少出血。4 .关腹：常规关腹。【术后处理】1 .取半坐位。2 .胃肠减压，肠蠕动恢复以后停止。有胃扩张者，可以适当延长胃肠减压时间。3 .拔胃管前测12小时胃酸量，并与术前对比，以确定迷走神经切断后的效果。4 .胃肠减压停止后可进流质饮食，45天恢兔普通饮食。5 .其余处理同一般上腹部手术。-切口Incision迷走神经干切断术Rrsrctrcl segment 腹腔支 Geliac branchDiaphragni 左三角韧带 Ijeft triangular肝左叶/Ifl IObe of liverflI切开线r-InciBion line i肝面的妙布IJGaUZr over liver ZjZ左三角韧带 Lefl triangular lig. /Zx*/ WStomach图4、图5触摸迷走神经前r Palpation of anterior vagal trunk切断的迷走神经前FDivided anterior vagal trunk图12缝合食管裂孔Sulure of esophageal hiatus图15腹腔支Celiac branch肝支Hepalic目前.后支切断处Divided Part of anterior and posterior gastric branches图16Po迷走神经前干 Anterior vagal trunkaW迷走神经前F XAnterior vagal IrUnCk a*HHrpalic branch高选择性迷走神经切断术HeH前、后支Anterior an<l posterior gasIII I迷走神经后干sterior vagal trunk 胃后支 /PoiUrrior galhc bn<-h<IW 图18迷走神经后干Posterior vagal Imnk:XX切断的胄前、后支. Divided anterior an<iR一才,腹腔支V CdiaCbranUiUX腹腔干Celiac trunk 图19腹腔支ICeliac branch UN与妙triv branchesf/Anterior gastric branch -p5VT' . *J )i神经、动脉和带脉一图21H左动脉、Left gatric a.”而Anterior gastric branch ,，>产 胃方支一关Poslrrior pslric l)ran<kh POeW4旗分图22年4l,terior gaMri( branchjflF1XAi/鬻5鼻)胃前噬 t<rior wall of stoma<vh 无相膜僵盖而N(HlxritOmliZed surfaceI