手术图谱资料：常见手术中肝外胆道损伤及其预防.docx

常见手术中肝外胆道损伤及其预防Common Accidentalinjuries of Biliary Tracts and Their Preventionsin Procedures肝胆手术、部分胃十二指肠手术误伤肝外胆管，致术后一系列并发症的发生，这是上腹 部手术应该谨慎避免的失误。下面介绍几种常见的肝外胆管损伤及其预防。1 .慢性胆囊炎、胆囊结石。胆囊管和胆总管之间因炎症粘连比较明显，在分离胆囊管 时，没有仔细分辨胆囊管和胆总管之间的关系，误将胆总管当成胆囊管结扎、切断，致术后 胆汁髅（图l）o预防：在分离、切断胆囊管前要仔细解剖出胆总管以及肝总管，看清彼此之间的关系以 后再行胆囊管切断、结扎。2 .胆囊管和肝总管以锐角汇合成胆总管。尤其术者在术中结扎胆囊管时，过度提拉胆 囊管，易使胆总管上端成角屈曲，以致误将胆总管末端当作胆囊管而部分结扎（图2）。预防：仔细解剖出胆囊管、肝总管和胆总管，辨清三者之间的交接部位；提拉胆囊管不 可过度，以免误扎胆总管；结扎时，应离胆总管0 5cm左右。3 .存在右侧副肝管且开口位置较低，靠近胆囊管走行，在分离切断胆囊管的同时易误 伤右侧副肝管，导致胆疹（图3）。预防：对肝外胆管的变异，应该有思想准备，遇到不甚明确的胆管时，应将肝十二指肠 韧带打开，解剖出左、右肝管以及肝总管、胆总管，辨清关系以后再行结扎。4 .分离结扎胆囊动脉时，不小心致动脉撕裂，或结扎线脱落，动脉回缩致出血，术野 不清楚，盲目钳夹止血时，误伤胆总管（图4）。预防：分离胆囊三角，解剖胆囊动脉时切忌动作粗暴，以免致动脉撕裂，结扎应靠近胆 囊，而且要结扎后缝扎，以防线结脱落。若发生胆囊动脉出血，不应盲目钳夹，应用示、拇 指捏住肝十二指肠韧带内的肝固有动脉止血，然后找出出血部位，再钳夹缝扎止血。5 .右侧副肝管开口于胆囊管。这种变异比较少见，术中不注意，按常规结扎、切断胆 囊管，致右侧副肝管损伤（图5）。预防：术中仍需注意胆道变异，若发现胆囊异常粗大时，先不要急于结扎，最好解剖出 胆囊管全程，然后再行结扎、切断。6 .胆总管口径较细，探查以后放入的“T”形管过粗，缝合以后的胆总管张力过大， 致缝合处胆总管壁血运障碍而坏死，术后35天形成胆漏，可致胆总管狭窄或胆汁瘦（图 6） O预防：胆总管切开探查时，“T”形管的外径应和胆总管内径相适合，切口缝合时不应 有张力。7 .十二指肠球部溃疡时致十二指肠周围组织慢性炎症和粘连，使胆总管移位。行胃大 部切除时，处理胃右动脉，不仔细分离、解剖，误将胆总管一起夹住误伤，甚至将肝十二指 肠韧带夹断，将其内的胆总管、门静脉、肝动脉切断而致严重的损伤（图7）。预防：行胃大部切除术，处理胃右动脉时，一定要辨清幽门、十二指肠、胰腺间的关系。 钳夹胃右动脉时，一定要扪清肝动脉的位置，不可超过肝十二指肠韧带的左缘。8 .十二指肠后壁溃疡穿透至胰头，因瘢痕收缩可致胆总管下端和溃疡关系密切，在行 胃大部切除、切除溃疡的同时，易致胆总管下端甚至胰管被切断，致胆汁疹（图8）。预防：比较完全可靠的手术方式是行十二指肠溃疡旷置性胃大部切除术（BanCrOft术）。9 .十二指肠第二段憩室，较多位于肝胰壶腹周围，紧靠胆总管开口，行憩室切除时，若不注意胆总管开口，易致胆总管下端甚至连同胰管一同损伤（图9）o预防：行十二指肠第二段憩室切除时，应注意胆总管下端，也可自胆总管插一导尿管入 十二指肠做引导，以避免损伤。10 .肝叶外伤或肿瘤行肝叶切除时，肝左、右管解剖不清楚，或左、右肝管变异，切线 过分靠近肝门，易误伤对侧肝管，甚至肝总管（图10）。预防：行肝叶切除时，一定要解剖出左、右肝管和肝总管，以便准确处理。图1图2误伤副肝管Accidental injun<l IlCrrSSary hrpatt<a duel图4图S俨对,彳一胆囊动脉出血Cystic a. li(*M>rrhag<*一误伤肝总管 Accidental injured common hepatic duel误伤副肝管 IBzAccidrnlal injured Wa<(<,t*ssan h<aalir fluclF、胆总管坏死)、c<*>li( (konM>L ' jbi Ir duel误伤胆总管 Accidental i谀伤肝十二指肠韧带内结构.Accidental injured Slructurr in hrml(Mu<Mcnal lig.图10