头面部带状疱疹后神经痛发病机制、病例及治疗措施.docx

头面部带状疱疹后神经痛发病机制、病例及 治疗措施 带状疱疹后神经痛带状疱疹是疼痛科的常见疾病，其中头面部带状疱疹发病率可达 20%,尤其好发于老年人。它多由病毒侵入三叉神经半月神经节、面 神经膝状神经节所致。带状疱疹后神经痛是带状疱疹最为严重的并发 症，并且随着年龄的增长发生率显著增高。据统计老年带状疱疹患者 中PHN发生率为18. 8%, >75岁PHN达31. 7%o临床中，爆发痛用来描述癌症患者在基础疼痛控制下发生的一种 短暂、强烈的疼痛。是一种难治性疼痛，以突然发生、瞬间达峰、疼 痛剧烈为特征，超出患者已控制的背景痛水平。头面部的带状疱疹常发生在三叉神经的支配区，因其部位特殊， 神经血管较为丰富，常常伴随这种类似癌症爆发痛的撕裂或电击样疼 痛。这种疼痛不依赖外界刺激，超过烧灼痛或针刺样疼痛。疼痛程度剧烈，神经损伤严重、口服非留体类及阿片类药物控制 效果不佳，治疗难度大。部分老年患者常因疼痛控制极差，严重影响 日常生活、睡眠、情绪及生活质量。同时这种难以控制的“爆发痛” 更易发展为PHN。机制包括以下3种可能机制：(1)附近周围神经感受器的刺激，由于外周神经的痛觉过敏和痛觉 超敏引起刺激区域或附近神经支配区的强烈疼痛，持续时长和刺激时 间有关。(2)伤害感受器，周围组织终端，异构连接的阈值降低使得伤害感 受器的敏感性增加。中枢神经敏化，导致痛阈降低，使损伤的脊髓背角的伤害性被 刺激无限放大。表现为疼痛区域扩大，对疼痛的耐受降低，原来正常 的神经传入被易化为疼痛。对于“爆发痛”的治疗，以短时间内降低爆发痛的疼痛强度，减 少爆发痛的发作次数，提高患者的生活质量为主。药物治疗最理想缓解“爆发痛”给药方式为经黏膜给药，近年来国外治疗 采用起效迅速、效价强、作用时间维持1小时左右口颊片、舌下片等 剂型的芬太尼来控制。除黏膜给药以外，阿片类药物还可以通过静脉途径。静脉起效迅 速、生物利用度100%,在“爆发痛”的使用中效果更为确切，通常 仅限于住院的剧烈疼痛患者。皮下注射和肌肉内注射也是临床上较为常用的给药途径，其生物 利用度较高，起效迅速。吗啡肌肉内注射会增加局部刺激，长期反复 应用存在吸收不稳定的风险，不推荐作为常规使用途径。神经阻滞尽早使用神经阻滞，甲钻胺营养神经促进神经修复，激素减轻炎 症反应，减轻炎症性疼痛，同时也有利于神经的修复，利多卡因减轻 炎症反应，同时通过阻止Na离子的内流，减少神经冲动的发放，最 终减少带状疱疹“爆发痛”的发作次数。另外，星状神经节阻滞通过改善头颈部的血液供应，抑制交感神 经的过度兴奋，减少一氧化氮和前列腺素等缩血管物质的合成与释 放，同时减少神经放电，提高免疫功能，增强抗炎作用。可有效缓解 带状疱疹“爆发痛”。外周神经电刺激对三叉神经带状疱疹性神经痛（V1+V2支）患者，进行DSA引导 下三叉神经半月神经节电刺激临时电极植入术，术后随访疱疹区疼 痛、瘙痒感面积缩小，睡眠状况改善。患者额顶部、面部、鼻翼部位 的疼痛明显缓解。短时程电刺激对“爆发痛”爆发痛的急性期难治性带状疱疹神经 痛患者能降低PHN的发病率。急性期带状疱疹并发“爆发痛”时，PHN 的发生率为47.9%。经电刺激治疗后，PHN发生率降为33.33%,且总 体有效率为62. 75%o肉毒素注射肉毒素是肉毒梭菌在生长过程中产生的一种细菌外毒素，己广泛 应用于美容、肌肉功能亢进状态、多汗症等疾病的治疗中。肉毒素可 以有效缓解带状疱疹后神经痛的严重程度。头面部皮内注射肉毒素可以促进疱疹部位的皮肤愈合，通过放松 伤口周边肌肉，减少皮肤张力，从而减弱伤口部位受到的拉力，缩短 皮肤愈合的炎症期。不仅减少头面部带状疱疹爆发痛的发作次数， 降低疼痛程度；并且降低PHN的发生率。该法操作简便，安全性较 高，尤其适用于年老体弱患者。选择皮内注射主要基于以下两方面原因：痛觉感受器主要集中在真皮层内；皮内注射可避免皮下注射阻断肌肉传导而导致的肌肉松弛、 上脸下垂、复视、表情肌瘫痪等并发症，提高BTX-A应用安全性。注射方式主要分为棋盘式注射和扇形浸润式注射两种。棋盘式注 射常采用小剂屋、高浓度的BTX-A,注射间距1-3 Cnl,每点注射2. 5-5. 0 U或0.1-0.2ml；扇形浸润式注射常采用大剂量、低浓度BTX-A。根 据疼痛区域确定几个进针点，从每个点呈扇形向多个方向注射，每个 方向注射2.5-5.0 U或0.5-L Omlo