医院疼痛治疗的方法和原则.docx
医院疼痛治疗的方法和原则疼痛治疗的目的主要是消除病因，提高痛阈，改善功能，提高生活质量。一、急性疼痛的治疗原则若急性疼痛是某疾病并存之症状，则以治疗“原发病”为主，辅以治痛。若急性疼痛是围手术期的术后疼痛，则所用药物以哌替哽、芬太尼（用于重度疼痛）或布桂嗪（中度疼痛）为首选，给药途径以PCIA.PCEA为主。因治疗周期短，药物不良反应较为少见，但需要关注。二、慢性疼痛的治疗原则所谓疼痛治疗是指对慢性疼痛（本身就是疾病）的治疗，在合法、合情、合理的框架下，以介导微创手术为主，辅以药物、物理、心理等治疗方法；此外，可予个体化神经阻滞、神经破坏、神经毁损手术等。三、术后疼痛的治疗原则术后镇痛不仅能减轻患者的痛苦，更重要的是能预防或减少患者手术后疼痛引起的并发症。例如：胸科术后患者，良好的镇痛可促进术后深呼吸及咳痰，防止肺不张和肺内感染；心脏病患者的非心脏手术后镇痛，可防止心动过速，减少心肌做功和氧耗量，这对心脏病患者是非常重要的。总之，手术后疼痛治疗可减轻或防止机体的一系列应激反应，有利于患者的恢复，减少各种并发症，对提高患者的围手术期安全十分重要。（一）治疗方法的选择术后镇痛的方式很多，其选择应根据手术的大小、部位等决定。包括全身用药，口服、静脉、肌内、皮下注射给药，硬膜外给药等和物理疗法及电刺激、心理治疗等技术。1. 口服口服适用于表浅、小手术的轻度、中度疼痛，术前口服。对患有消化性溃疡或肾脏疾病的患者相对禁忌。2 .肌内注射肌内注射与口服相比，起效快，易于产生峰值而迅速达到镇痛目的。但存在注射部位疼痛、药物吸收不可靠、持续时间短等缺点。3 .静脉给药静脉给药是手术后的常用镇痛给药方法之一，可分次静脉注射或患者自控持续输注（PCA）,起效迅速，血浆药物浓度稳定，但需要严密监测，防止出现呼吸抑制。4 .硬膜外或鞘内给药硬膜外或鞘内给药可使用局部麻醉药联合阿片类药物,镇痛效果较好。但可能出现低血压、全身无力、麻木等不良反应，应予重视。(二)患者自控镇痛(patient-contro1Iedana1gesia,PCA)技术1患者自控镇痛(PCA)利用一种机械微量泵装置，让患者在感到疼痛时自行按压PCA装置的给药键，镇痛药即按设定的剂量注入，从而达到镇痛效果。其优点是：能维持稳定的血药浓度；避免镇痛药的滥用；可不用电源，而是通过特制的机械泵给药；体积小，便于携带。2. PCA分类依其给药途径和参数设定的不同，可分为静脉PCA(PCIA).硬膜外PCA(PCEA),蛛网膜下隙PCA(PCSaA).皮下PCA(PCScA)和区域神经PCA(PCNA、PCRA)等。3. PCA技术参数PCA的技术参数包括单次给药剂量(bo1usdose).锁定时间(1ockouttime)、负荷剂量(Ioadingdose)>最大给药剂量(maxima1dose)、连续背景输注给药(basa1infusionorbackgroundinfusion)>单位时间的最大限量及注药速率等。(1)负荷剂量：在开始PCA治疗时，由于受单次剂量和锁定时间的限制，短时间内难以达到镇痛所需的血药浓度,即最低有效镇痛浓度(MEAC)。给予负荷剂量的目的就是迅速达到镇痛所需要的血药浓度，即MEAC,使患者迅速达到无痛状态。(2)单次给药剂量：患者每次按压PCA泵所给的镇痛药剂量。由于不同患者对镇痛药的需求及不良反应的敏感性不同，应根据个体差异对单次给药剂量进行调整，剂量过小可能导致整个PCA过程镇痛效果欠佳，剂量过大有可能导致过度镇静甚至呼吸抑制。如果在足够的PCA次数后仍存在镇痛不全,可将剂量增力25%50%,如果出现过度镇静，则应将剂量减少25%50%o(3)锁定时间：是指间断给药之间的最短间隔时间，该时间内PCA装置对患者再次给药的指令不做反应，可以防止用药过量。静脉PCA锁定时间一般为815分钟。(4)最大给药剂量：是PCA装置的另一安全保护措施，有1小时或4小时最大给药剂量限定。其目的在于对超过平均使用量的用药引起注意并加以限制。(5)连续背景输注：大部分PCA泵除了PCA单次给药方式外，还有其他功能可供选择，包括：持续给药，难以做到个体化用药；持续给药加PCA,持续小剂量给药的目的在于减少镇痛药血药浓度波动，改善镇痛效果；PCA基础上的持续给药，常使用速度可调节的给药方案。4. PCA常用药物(1) PCIA：静脉PCA常用药物有吗啡、芬太尼、曲马多、舒芬太尼等，一般与止吐药物氟哌利多、5-HT,拮抗剂恩丹西酮、格拉司琼、雷莫司琼等合用。中国医科大学附属盛京医院目前用的配方：曲马多600800mg,加止吐药，稀释至100m1。负荷量：曲马多50100mg;芬太尼0.81mg,加止吐药，稀释至IOOm1o负荷量：芬太尼0.030.05mg;吗啡3040mg,加止吐药，稀释至IOOn11。负荷量：吗啡23mg；舒芬太尼100130ug,加止吐药，稀释至100m1。负荷量：舒芬太尼5ug。均2m1h静脉泵入，使用负荷量前单次给予止吐药，如格拉司琼3mg。(2) PCEA：术前先行硬膜外隙穿刺置管，术毕予以PCEA持续镇痛，一般常用局部麻醉药联合阿片类药。常用吗啡或芬太尼加用0.125%0.25%的布比卡因或O.1%0.2%罗哌卡因。中国医科大学附属盛京医院目前常用的配方：芬太尼0.20.5mg或盐酸吗啡4-6mg加。125%布比卡因溶液,0.9%氯化钠溶液稀释至250m1o持续剂量：5m1hoPCA剂量:2m1次。锁定时间：8分钟。吗啡46mg加氟哌利多5mg和布比卡因100150mg,0.9%氯化钠溶液稀释至IOOnI1。持续剂量：2m1hoPCA剂量：S5m1次。锁定时间:15分钟。PCEA使用药物剂量和浓度要根据镇痛装置的特点、持续剂量进行调整，还应考虑患者手术大小、年龄、体重、性别等因素。
