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2023解码IgG4相关性肾病：临床和预后因素免疫球蛋白G4（IgG4）相关性疾病是一种全身性纤维炎症性疾病，伴有假性肿瘤病变、IgG4阳性淋巴、浆细胞浸润和组织纤维化，该病几乎可累及身体的各个器官。血清IgG和IgG4水平通常升高，但正常水平不能排除诊断。30%的病例发生肾脏受累，表现为肾小管间质性肾炎、肾小球病变（例如膜性肾病），肉眼可见肾脏异常（18-FDG-PET-CT显示双侧肾脏肥大、假性肿瘤和肾脏高代谢病灶）。AnisChaba等人的一项回顾性观察性队列研究分析了从1997年1月至2019年12月期间来自法国33个肾脏中心和比利时2个肾脏中心的101例成人IgG4相关性肾病患者。患者被分为两组：肾脏受累、无其他诊断；已确诊为IgG4相关性疾病，伴有肾衰竭、蛋白尿和/或影像学上的肾脏病变。排除腹膜后纤维化和随访不完整的患者。收集临床、生物学、影像学和组织病理学特征以及治疗、结局的相关资料。诊断时可看到60%的患者肾脏受累，86%的患者有全身受累。肾外特征包括淋巴结病变（57%）、自身免疫性胰腺炎（42%）、涎腺炎（36%）、肺部受累（28%）和胆管炎（25%）。实验室结果显示高Y-球蛋白血症，IgG4水平升高（94%）,补体（C）水平降低（45%）o在这些患者中，51%有急性肾损伤（AKI）,23%有AK1合并慢性肾脏病（CKD）,14%仅有CKD。中位血清肌酊（SCr）为2.4mg/d1（四分位数范围IQR,1.63.6）,相应的估算的肾小球滤过率（eGFR）为25m1/（min1.73r2）（IQR11743）o初步尿液分析结果通常没有活性沉积物；然而，分别有27%和16%的病例出现血尿和白细胞尿。尿蛋白/肌酊比值中位数为600mg/g（IQRz200-1100）z31%的病例1000mg/g,主要提示肾小球受累。61%的患者CT扫描异常，包括双侧肾脏肥大、假性肿瘤、肾脏低密度区。63%的患者接受了18-FDG-PETCT扫描，38%的患者被发现高代谢性肾脏病变，74%的患者发现肾外病变。对82%的患者进行了肾脏活检，所有病例均显示肾小管间质受累，16%的病例显示肾小球病变，最常见的是膜性肾病。观察到肾小管间质淋巴浆细胞浸润，主要为IgG4（+）浆细胞。在42%的病例中描述有致密纤维化（50%的肾脏组织），而花瓣状肾盂少见。90%的患者接受皮质类固醇（CS）治疗平均剂量，0.8±0.3mg（kgd）,18例患者（18%）接受利妥昔单抗作为初始治疗（77%的患者在第1天和第15天接受1g治疗，约两个周期）。没有具体说明哪些患者接受了选择的治疗方法。中位随访24个月后，35%的患者复发，中位复发时间为12个月。多变量分析显示，多器官受累和低C3/C4水平与较高的复发风险相关，而利妥昔单抗与较低的复发风险相关。在加权和倾向得分分析后，这种效应仍然存在。首先接受利妥昔单抗治疗的患者复发率较低(22%vs.37%),肾脏预后相似，并发症发生率较低，例如：死亡(6%vs.15%)和感染(17%vs.25%)o在最后一次随访中，71%的患者患有CKD,中位eGFR为45m1/(min1.73m2),32%的患者eGFR30m1/(min1.73m2)。12%的患者进展为终末期肾病，13%的患者死亡。与严重CKD相关的因素有年龄、SCr峰值、CS持续时间延长(>12个月)和胆管炎。1OgiStiC回归分析发现，年龄、峰值SCr和血清IgG4水平5g/1是严重CKD的独立预测因素。最后一次随访时，诊断时血清IgG4水平、肾活检时间质纤维化和肾小管萎缩状态与eGFR相关。C1inica1andprognosticfactorsinpatientswith1gG4-re1atedkidneydiseasetoyJeMPr99nQtkinwit*CJASNdoci221CJN000000000001A.Mmm4Mo.MO.FASN.WCJASN图1.研究结果本回顾性分析强调，IgG4相关的肾脏疾病主要影响中年男性，约25%的病例表现为肾小球受累的肾小管间质性肾炎。CSS是常用的，但有复发风险，尤其是在CKD患者中。利妥昔单抗有望成为降低复发率的一线治疗。密切监测对于器官受累和IgG4水平升高的个体至关重要，因为这些情况与较差的预后相关。考虑到这项回顾性研究中的病例跨越23年时间，特别是生物标志物和治疗方法一直在进展，很难对病例进行比较。需要进一步的对照试验来证实这些发现。参考文献：1. KamisawaT,eta1.IgG4-re1ateddisease.1ancet2015;385:1460-1471.doi:10.1016S0140-6736(14)60720-02. ChabaA,eta1.C1inica1andprognosticfactorsinpatientswithIgG4-re1atedkidneydisease.C1inJAmSocNephro12023;18:1031-1040.doi:10.2215CJN.0000000000000193