2023经尿道前列腺切除术后膀胱颈挛缩的微创处理.docx

2023经尿道前列腺切除术后膀胱颈挛缩的微创处理摘要目的探讨经尿道膀胱颈切开术和腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术治疗经尿道前列腺切除术(TURP)后膀胱颈挛缩(BNC)的有效性和安全性。方法回顾性分析2013年1月至2023年12月上海第六人民医院收治的57例TURP术后BNC患者的临床资料，根据手术方式将患者分为两组。经尿道膀胱颈切开术组22例,年龄(73.75±7.62沙，术前最大尿流率(3.92±2.73)m1/s,国际前列腺症状评分(IPSS)(26.92±3.34)分，生活质量(QO1)评分(4.83±0.72)分。腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术组35例，年龄(68.57±9.31)岁,术前最大尿流率(2.56±1.27)m1/sJPSS(27.08±3.06)分，QO1评分(5.08±0.84)分。经尿道膀胱颈切开术组，患者取截石位，于膀胱颈部3、9、12点切开瘢痕组织，3点和9点处切开深度达膀胱颈外脂肪，膀胱颈部明显抬高者采用等离子电切镜切除膀胱颈后唇的瘢痕组织。腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术组，于膀胱与前列腺交界处做一倒丫形切口切开BNC的狭窄段充分游离V形膀胱肌瓣,使其尖端与狭窄的远端吻合。比较两组术后的最大尿流率、IPSS和QO1评分。结果两组手术均顺利完成，腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术组的一次性手术治愈率为94.3%(33/35),高于经尿道膀胱颈切开术组的68.2%(15/22)(P<0.01X经尿道膀胱颈切开术组和腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术组的手术时间(31.75±12.81)min与(68.57±22.36)min、术后住院时间(1.73±0.94)d与(5.17±2.12)d差异均有统计学意义(P<0.05术后中位随访时间12.6(7.3,27.8)个月，经尿道膀胱颈切开术组和腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术组的IPSS分别为(9.92±2.56)分和(7.16±2.21)分，Qo1评分分别为(2.76±1.24)分和(1.31±0.95)分，术后6个月最大尿流率分别为(15.13±4.68)m1/s和(19.96±4.17)m1/s,差异均有统计学意义(P<0.05X结论腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术和经尿道膀胱颈切开术治疗TURP术后BNC均安全、有效，腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术的临床疗效更佳。经尿道前列腺切除术(transurethra1resectionofprostate,TURP)是治疗良性前列腺增生(benignprostatichyperp1asia,BPH)的'金标准。膀胱颈部挛缩(b1adderneckcontracture,BNC)作为TURP术后常见的并发症1-2,临床症状主要表现为患者术后再次出现排尿困难、尿线变细，膀胱镜检查发现膀胱颈部组织苍白僵硬、颈口狭窄可以确诊BNCoTURP术后BNC给患者带来巨大的心理和精神压力严重影响患者生活质量。经尿道膀胱颈切开术是治疗TURP术后BNC的常用方法，但术后易复发。近年来，有研究报道膀胱颈Y-V成形术通过将富含血供的膀胱肌瓣插入膀胱颈部的狭窄段中，促进了瘢痕化的膀胱颈部修复和重塑，有助于防止BNC瘢痕反复形成3-4。但上述两种术式对BNC疗效和安全性方面哪种更优目前仍存在一定的争议5。因此，本研究回顾性分析2013年1月至2023年12月上海第六人民医院收治的TURP术后BNC患者的病例资料，探讨经尿道膀胱颈切开术和腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术治疗TURP术后BNC的效果和安全性。对象与方法一、T殳资料本研究57例,按手术方式分为经尿道膀胱颈切开术组22例和腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术组35例。所有患者既往均有反复尿道扩张治疗史。经尿道膀胱颈切开术组中3例有1次经尿道手术治疗(经尿道内切开或电切术)失败史。腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术组中所有患者均有1次经尿道手术治疗失败史。经尿道膀胱颈切开术组和腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术组的年龄分别为(73.75±7.62)岁和(68.57±9.31)岁(P=0.09)z体质量指数分别为(25.38±3.91)kgm2和(24.92±2.35)kgm2(P=0.62)术前国际前列腺症状评分(internationa1prostatesymptomscoreJPSS)分别为(26.92±3.34)分和(27.08±3.06)分(P=0.88)z生活质量(qua1ityof1ife,QO1)评分分别为(4.83±0.72)分和(5.08±0.84)分(P=0.36)1差异均无统计学意义；最大尿流率分别为(3.92±2.73)m1/s和(2.56±1.27)m1/s,差异有统计学意义(P=0.04TURP术后BNC的诊断标准：患者既往有TURP手术史；临床表现为术后再次出现尿线变细、排尿困难；尿流率检查证实最大尿流率降低；膀胱镜检查表现为膀胱颈僵硬，颈口狭窄甚至闭锁。本研究遵循的程序符合2013年修订的世界医学协会赫尔辛基宣言要求。二、手术方式经尿道膀胱颈切开术组：患者取截石位，经尿道置入内窥镜观察后尿道、膀胱颈部情况。置入斑马导丝作为膀胱颈切开标记用冷刀于膀胱颈部3、9、12点切开瘢痕组织，3点和9点切开处深度达膀胱颈外脂肪；对于膀胱颈部明显抬高者，采用等离子电切镜切除膀胱颈后唇的瘢痕组织，使膀胱三角区与后尿道在同一平面。术后留置导尿管1周。腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术组：采用3孔法腹膜外入路行腹腔镜手术。于腹正中线脐下做3cm切口，建立耻骨后腹膜外间隙，置入Iomm套管；于脐下2cm水平、左右腹直肌外侧缘分别置入10mm套管。于膀胱与前列腺交界处做一倒Y形切口，切开BNC的狭窄段，切至正常尿道黏膜，充分游离V形膀胱肌瓣，使其尖端与狭窄的远端无张力吻合。采用3-0免打结线行双层连续缝合，第1层缝合黏膜层和黏膜下层，第2层缝合肌层和浆膜层，健合后呈V形切口。术后留置导尿管2周。三、观察指标比较两组的手术时间、术后24h血红蛋白下降值、术后住院时间和术后并发症（尿路感染、尿失禁、附睾炎等所有患者拔除尿管后即刻检查尿流率,术后6个月随访复查尿流率、IPSS和QO1评分评估治疗效果。术后最大尿流率>12m1/s且不需要导尿、尿道扩张、尿道内切开等外科干预定义为治愈。四、统计学方法采用SPSS19.0统计软件处理数据。计量资料采用图片±s表示,组间比较采用t检验或Wi1coxon秩和检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。两组手术均顺利完成，均无中转开放手术。经尿道膀胱颈切开术组和腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术组的手术时间分别为(31.75±12.81)min和(68.57±22.36)min(P<0.01),住院时间分别为(1.73±0.94)d和(5.17±2.12)d(P<0.01),差异有统计学意义；术后24h血红蛋白下降值分别为(1.75±0.89)g/1和(2.18±1.06)g/1,差异无统计学意义(P>0.05所有患者均获随访,术后中位随访时间为12.6(7.3,27.8)个月。经尿道膀胱颈切开术组和腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术组术后IPSS分别为(9.92±2.56)分和(7.16±2.21)分(P<0.05),QO1评分分别为(2.76±1.24)分和(1.31±0.95)分(P<0.05),拔除尿管后最大尿流率分别为(21.51±3.12)m1/s和(22.87±3.53)m1/s(P>0.05),术后6个月最大尿流率分别为(15.13±4.68)m1/s和(19.96±4.17)m1/s(P<0.05经尿道膀胱颈切开术组15例(68.2%)一次手术治愈，余7例中2例再次行腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术治愈；腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术组33例(94.3%)一次手术治愈，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)0经尿道膀胱颈切开术组中4例出现并发症，分别为尿路感染3例，附睾炎1例；腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术组中5例出现并发症，分别为尿路感染4例，伤口感染1例，予加强抗感染和换药后好转。讨论BNC是前列腺术后常见的并发症,发生率为0.5%10%6-8oTURP术后BNC患者的发病机制尚不完全清楚,可能与以下几个方面相关9-11:术前前列腺体积小，存在慢性炎症，膀胱颈部已呈慢性纤维化倾向，术后炎性刺激加重膀胱颈部纤维化；术中膀胱颈部过多使用电凝，造成组织严重热损伤，术后创面纤维化修复；术中电切过深造成前列腺外科包膜破裂，导致尿外渗，加重膀胱颈周围炎症；内括约肌纤维切除过多，导致膀胱颈部瘢痕挛缩狭窄；术后反复尿路感染造成炎症细胞浸润，促进膀胱颈部瘢痕形成。对于BNC的治疗，目前尚无统一方法，主要包括尿道扩张、腔内手术和膀胱颈Y-V成形术12-14o对于TURP术后BNC,既往首先尝试在局麻下行尿道扩张，但因膀胱颈部纤维狭窄环未被切断，疗效较差，目前该方法多用于不能耐受手术的患者。完全切断膀胱颈部纤维狭窄环并尽可能减少电切创面是手术成功的关键。因此，本研究术中我们于膀胱颈3点和9点切开的深度达膀胱颈外脂肪组织，以保证将膀胱颈环形狭窄彻底切开；对于膀胱颈部明显抬高者，使用电切尽量少切除膀胱颈后唇瘢痕组织，切除深度宁浅勿深，保证膀胱三角区与后尿道在同一平面即可，同时避免高强度和大范围电凝。对于既往未经尿道手术治疗（经尿道内切开或电切术）的BNC患者，建议尝试采用经尿道膀胱颈切开术。本研究经尿道膀胱颈切开术组22例中一次手术治愈15例（68.2%）,证实经尿道膀胱颈切开术治疗BNC是可行的。瘢痕增生是TURP术后BNC的病理基础，既往研究结果15证实曲安奈德可以阻止成纤维细胞的增殖，减少胶原蛋白的产生,已尝试用于BNC的治疗。Zhang等16采用膀胱颈电切术结合术中和术后曲安奈德多次注射治疗BNC,平均随访2.8年,26例（92.9%）治愈无复发。本研究的治愈率低于上述研究的原因可能与未采用曲安奈德注射有关17,术后规律注射曲安奈德有望进一步提高膀胱颈切开术治疗BNC的成功率。对于既往经尿道手术治疗的复发性BNC,膀胱颈Y-V成形术是目前最有效的方法之一。本研究借助腹腔镜在深部空间操作上的便利优势实施该术式，充分显露耻骨后间隙以便手术操作，相比传统的开放手术，腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术具有术中暴露清晰、解剖精细、出血少、术后恢复快等优势。腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术组35例患者既往均有经尿道手术（经尿道内切开或电切术）治疗失败史，一次手术治愈率为94.3%,说明部分经尿道手术治疗的BNc患者的远期效果不佳，存在膀胱颈部瘢痕复发情况，最终仍需要更彻底的成形手术解决问题。经尿道膀胱颈切开术与腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术均能改善BNC的尿路梗阻症状,但腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术后IPSS和QO1评分下降更多、最大尿流率改善更显著，原因可能是腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术完全切断了BNC的狭窄环，并且插入狭窄段中的膀胱肌瓣将环形狭窄口变成水滴状，在结构上扩大了膀胱颈口，膀胱颈部背侧1/31/2的颈口被正常弹性良好的膀胱肌瓣充填，避免了膀胱颈口再次完全挛缩，同时促进周围瘢痕化的膀胱颈部重塑，使膀胱颈部更通畅，进而能明显改善症状、提高生活质量。本研究存在一定的局限性。首先，本研究是一项单中心回顾性分析，可能存在一定程度的选择偏倚；其次，随访时间相对较短，不足以比较远期效果；第三，样本量较小,需要进一步扩大样本量进行前瞻性随机对照研究。综上所述，经尿道膀胱颈切开术治疗TURP术后BNC,具有手术时间短、操作相对简单、创伤性小的优势。与经尿道膀胱颈切开术相比，腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术的疗效更优。两种术式术中和术后均未发生严重并发症。