2023第5版WHO儿童肿瘤分册肝脏肿瘤分类解读.docx

2023第5版WHO儿童肿瘤分册肝脏肿瘤分类解读1、摘要儿童肿瘤具有独特的组织学类型、分子特征和发病机制，肿瘤发生通常源于单一基因驱动事件。儿童肿瘤的特殊诊断挑战促使WHO首次将其单独成册，即第5版WHO肿瘤分类儿童W瘤分册，该分册依据临床特征、病理形态学、免疫组织化学和分子特征等多维度解读肿瘤。本文聚焦于儿童肝脏肿瘤分类的主要内容和相关更新。2、正文第5版WHO肿瘤分类儿童肿瘤分册(以下简称新版)已在网络发行，分15个章节，对儿童不同系统肿瘤进行详细阐述，其中消化系统章节对儿童各种肝脏肿瘤的临床、病理、分子遗传学及预后进行定义及描述，将儿童肝脏肿瘤分为两大类，一类是上皮源性肿瘤，包括最常见的肝母细胞瘤，以及儿童肝细胞肝癌(hepatoce11u1arcarcinoma,HCC)和纤维板层型肝细胞肝癌；另一类是特发于肝脏的间叶源性W瘤，包括良性的间叶性错构瘤、肝脏婴儿型血管瘤和先天性血管瘤，恶性的肝脏胚胎性肉瘤和血管肉瘤，以及罕见的低度恶性潜能肿瘤肝脏钙化性巢状间质-上皮肿瘤。本文主要对上述肿瘤作简要介绍。一、肝脏上皮源性肿瘤（-）肝母细胞瘤新版将肝母细胞瘤定义为原发于肝脏的恶性胚胎性M瘤,再现了肝脏的不同发育阶段，组织学由上皮或上皮和间充质构成。好发于6个月至5岁（80%90%）,男性好发,男女比为2：1,通常表现为无症状的腹部肿块，由父母或儿科医师偶然发现。新增亚型肝细胞肿瘤-非特指（hepatoce11u1arneop1asm-nototherwisespecified,HCN-NOS）的诊断年龄偏大,中位年龄8岁（范围418岁I世界范围内肝母细胞瘤总体发病率逐年增加，这与早产J次口极低出生体重儿（1500g）的存活率增加关系密切。肝母细胞瘤的发生与一些遗传基因综合征相关，如Beckwith-Wiedemann综合征、家族性腺瘤性息肉病和18三体综合征等。但大多疑干母细胞瘤是散发的。大体检查，肝母细胞瘤通常为肝脏内单发、边界清楚的褐色肿物（图11治疗后,肿瘤常表现有出血、坏死、钙化和明显的假包膜（图21第5版WHo消化系统肿瘤分类中，肝母细胞瘤的分类采纳1975年成立的国际儿童肝母细胞瘤协作组所达成的共识并不断更新的基础上，新版沿用了主要组织学分型，分为上皮型和上皮-间叶混合型，但对其亚型进行更新，细化组织学中不同特点。新版将胎儿亚型的3个分支，分别是分化良好胎儿型（we11-differentiatedfeta1zWDF;低有丝分裂活性;图35细胞密集胎儿型（crowdedfeta1zCF;有丝分裂活跃；图68）和多形性上皮型作为独立亚型，上皮型被细分为8个亚型。图1,2肝母细胞瘤大体图；图1治疗前标本示肿瘤切面实性、灰白灰红、多结节状、质嫩,可见出血图2治疗后标本示肿瘤内钙化和纤维化明显图35分化良好胎儿型肝母细胞瘤；图3肿瘤细胞形态温和，胞质红染或空亮,呈现明区和暗区HE中倍放大图4肿瘤细胞GIyPiCan3呈管周胞质点状弱阳性SP法中倍放大图5肿瘤细胞B-Catenin膜阳性SP法中倍放大图68细胞密集胎儿型肝母细胞瘤；图6肿瘤细胞紧密排列，核圆形，胞质嗜酸HE中倍放大图7肿瘤细胞GIyPiCan3呈弥漫、颗粒状胞质阳性SP法中倍放大图8肿瘤细胞-catenin核阳性细胞数增多SP法中倍放大图9,10胚胎型肝母细胞瘤；图9肿瘤细胞胞质稀少，核深染，呈腺样和片状分布HE中倍放大图10肿瘤细胞B-Catenin核强阳性SP法中倍放大图11,12小细胞未分化型肝母细胞瘤；图11成分呈巢状分布于胎儿型成分之间HE中倍放大图12肿瘤细胞显示IN11保留SP法中倍放大图13多形性型肝母细胞瘤，肿瘤细胞核形不规则，核仁大而明显HE中倍放大图14混合性上皮和间叶型肝母细胞瘤，肿瘤中见红染骨样基质HE低倍放大WDF亚型增加的形态学描述有瘤细胞有丝分裂少见（2个/10HPF）,无坏死和细胞多形性，呈梁状排列时多为23层，有助于与巨小梁型肝母细胞瘤鉴别。强调WDF型肝母细胞瘤的诊断应在原发肝肿瘤全切标本中作出，活检或化疗后标本不能诊断，且此型经手术切除可治愈，不需术后化疗。胚胎型肝母细胞瘤的特点是瘤细胞较小，核质比高，巢片状或腺管状排列，常与胎儿型混合存在（图9,10%单纯小细胞未分化型（sma11ce11undifferentiated,SCUD）肝母细胞瘤伴有IN11缺失的诊断名称不再使用，将其归类到恶性横纹肌样瘤，肝母细胞瘤的SCUD型在肿瘤中常呈巢状出现，混合其他成分（上皮或间叶），且肿瘤细胞INH核染色无缺失（图11,121多形性上皮型肿瘤细胞主要表现为核不规则，核仁大而明显，染色质粗糙（图13）,通常见于化疗后标本或化疗后的转移灶，报道称与化疗耐药和预后不良有关。巨小梁型中瘤细胞表现为胎儿或胚胎型的组织学形态，以小梁厚度大于5层细胞为特征，新版强调在活检标本中勿误诊为HCCo亦增加了肿瘤对化疗反应的形态学描述，提出化疗后肿瘤向骨分化时仍是肿瘤成分之一，出现大量含铁血黄素沉积时不要误认为是黑色素。混合上皮间叶型肝母细胞瘤仍包括无畸胎样特征（图14）和具有畸胎样特征两型。HCN-NOS是一种新的临时实体，代表小部分儿童恶性肝细胞肿瘤，其生物学和组织学特征介于肝母细胞瘤和HCC之间。2002年，Prokurat等报道了7例同时具有不典型肝母细胞瘤和HCC特征的侵袭，性肝脏肿瘤,提出诊断术语移行细胞肝肿瘤"（transitiona1ce111ivertumor,TC1T进一步研究发现该类肿瘤化疗前活检标本通常显示典型肝母细胞瘤特征,HCC样形态常见于化疗后,且其与肝母细胞瘤都存在CTNNB1突变，支持其是一类具有HCC样特征的侵袭性肝母细胞瘤，2014年国际小儿肝肿瘤共识分类赋予此类肿瘤新的临时诊断名称HCN-NOS,且诊断标准仅适用于化疗前标本。此次新版将其归为肝母细胞瘤的类型之一，组织学上瘤细胞从中等大小到具有透明或嗜酸性胞质的大细胞，可见多核瘤巨细胞，排列类似于胎儿/胚胎型肝母细胞瘤和/或具有HCC样特征的区域，即腺泡状和大梁模式。免疫组织化学有助于识别肿瘤的不同成分，新版推荐用于诊断肝母细胞瘤的常规免疫标志物是B-Catenin、G1ypican3.谷氨酰胺合成酶、MOC31、SA114、IN11和细胞角蛋白（CK）19的组合,用于鉴别肝母细胞瘤各亚型。HCN-NOS的-catenin呈膜/质/核多种阳性模式，核阳性比HCC更常见;G1ypican3和SA114阳性;TERT核阳性。新版首次阐述肝母细胞瘤分子分型的研究历程。2008年，Cairo等基于转录组分析提出通过类比肝脏不同发育阶段的16个基因特征将肝母细胞瘤分为2种不同亚型，标准风险C1型和更具侵袭性的C2型。组织学上，C1型和C2型与上皮型密切相关，与混合上皮间叶型无明显相关性,C1型主要为分化良好胎儿型，C2型则包括胚胎和细胞密集胎儿型。免疫组织化学-catenin在C1型定位于肿瘤细胞膜和胞质,C2型则表现出明显核阳性，这与组织学类型一致。与C1型肿瘤相比，C2型的成熟肝细胞标志物显著下调，肝祖细胞标志物甲胎蛋白、TACSTD和KRTI9表达增强。遗传学分析发现Wnt-catenin下游靶基因类型在C1型和C2型明显不同，C2型显示MYCNxBIRC5（编码SurvivinNPM1、HDAC2x干细胞相关基因TACSTD1（编码上皮细胞黏附分子Ep-CAM）、GJA1和多梳家族基因SUZ12表达增加；相反,C1型显示肝周静脉区相关基因过表达，如G1U1RHBG和细胞色素p450家族的2个成员（CYP2E1和CYP1A1X另外，C2型还存在染色体2p和8q扩增以及MYC靶基因激活。预后方面，C2型肿瘤分期晚（转移、血管侵犯总生存率低和预后差，C2型的2年总生存率为44%,而C1型为92%2018年，Hooks等提出简洁的4基因特征（HSD17B6、FrGA6、T0P2A和VIM)将肝母细胞瘤分为3个亚组,分别命名为预后良好的C1型、高危C2A型和中间C2B型，C2A型以肿瘤细胞高增殖活性、DNA拓扑异构酶2-(DNAtopoisomerase2-a1pha,TOP2A)表达上调和参与DNA链间交联修复的Fanconianemia(FA)通路激活为特征；C2B型中上皮-间质转化标志物SNAI2、S100A4和波形蛋白的转录水平较高，表明C2B组具有间充质表型，这也得到了组织学数据的支持。Sumazin等的转录组分析包括了未经化疗的88例肝母细胞瘤，依据肝干/祖细胞标志物(1IN28B、SA114、甲胎蛋白、肝胆(HNFxNOTCH1)J弋谢(NFE212)和癌症相关途径(P53、TERT)的差异表达，提出3种预测预后的分子亚型：肝母细胞瘤1型(低风险肝母细胞瘤2型(高风险)和肝母细胞瘤3型(中等风险高风险肿瘤的特征：NFE212活性上调，1IN28B、HMGA2xSA114和甲胎蛋白高表达，HNF1A低活性；低风险肿瘤的1IN28B和1et-7低表达，HNF1A高活性。3组的4年总生存率对应于肝母细胞瘤1型的约100%、肝母细胞瘤3型的80%和肝母细胞瘤2型的50%o表观遗传学分析显示肝母细胞瘤中RNA编码的全基因组异常、肿瘤抑制基因B1CAP的过度编码以及含有D1K1-DI03的14q23基因座过表达;确定了2个表观基因组簇(Epi-CAxEpi-CB),它们具有与C1/C2A/C2B转录组分型相关的不同程度的DNA低甲基化和CpG岛高甲基化。基于以上发现，作者定义了肝母细胞瘤的第1个分子风险分层(mo1ecu1arriskstratification,MRS),包括3个预后类别，低风险组(MRS-1)包括无任何预后不良生物标志物的肿瘤（即14q32基因表达正常和EPi-CA）,且CTNNB1为野生型;中等风险组（MRS-2）只有一个预后不良生物标志物（即14q32基因过表达或Epi-CB）;高风险组（MRS-3）由14q32基因过表达、CTNNB1和NFE212突变以及Epi-CB甲基化特征定义。MRS-1、MRS-2和MRS-3的3年无病生存率分别为91%、82%和52%肝母细胞瘤具有相对稳定的基因组，体细胞突变率极低。Wnt-catenin通路是肝母细胞瘤发生发展的中心环节，高达90%的肿瘤样本检出CTNNB1基因（编码-catenin）第3号外显子缺失或错义突变，导致Wnt通路激活。新版除强调Wnt-catenin在肝母细胞瘤的核心作用外，还阐述了以下一些新的研究进展。YeS相关蛋白（Yes-associatedprotein,Yap）是Hippo肿瘤抑制信号通路的一个下游效应器，当Wnt通路激活后，可进一步激活下游Hippo通路，导致Yap不能正常发生磷酸化被降解，而转移到细胞核与B-Catenin形成复合物，激活mTOR通路以增加S1C38A1（氨基酸转运蛋白）的表达，促进HB1发生。基因NFE212,一种调节氧化、亲电和外源性应激的转录因子,新版提出5%10%的肝母细胞瘤存在NFE212基因错义突变，且在高达50%的肝母细胞瘤中出现拷贝数增加，该突变与顺粕耐药、生存期短有关。Wang等在小鼠肝母细胞瘤模型中发现NFE212x-catenin或YAP的任意2种组合都可诱导肝母细胞瘤发生，表明缺乏Wnt-catenin或Hippo通路异常的肝母细胞瘤的发生可能依赖于NFE212突变。也有研究者通过转基因小鼠发现肝母细胞瘤可通过2种不同途径发生：一种是在正常肝脏中，MYC突变并选择性激活Wnt-catenin驱动肝母细胞瘤发生；另一种途径是在以肝广泛损伤、炎症和NFE212激活为特征的微环境中发生，作者提出人类肝母细胞瘤的一个亚群的病因可能源于先前肝损伤或炎症引起的氧化应激，并确定NFE212作为肿瘤微环境的主要成分,进而促使表达MYC的未成熟肝细胞异常增殖并