2023早发性卵巢功能不全的相关术语.docx

2023早发性卵巢功能不全的相关术语人类对各种疾病的认识是不断更新和发展的，疾病相关术语的演化过程体现了对疾病病因研究和诊疗理念的不断提升。历史上，卵巢功能异常衰退相关病例描述可以追溯至20世纪40年代，内分泌学家Fu11erA1bright通过报道11例X染色体缺失特纳(Turner)综合征导致的原发性闭经,首次提出原发性卵巢功能不全(primaryovarianinsufficiencyT的概念。后来在长期的临床工作中广泛使用卵巢早衰(prematureovarianfai1ure,POF)的概念，但医务工作者在临床实践中逐渐意识到卵巢早衰是疾病的终末阶段，从卵巢功能不全到临床早衰之间有慢性病程，而且这部分女性的卵巢功能与自然绝经状态不同，偶尔有卵泡发育，一概采用卵巢早衰的诊断不合适。2008年美国生殖医学学会(ASRM)再次提出原发性卵巢功能不全(primaryovarianinsufficiency)，意在强调是由卵巢本身的原因造成了卵巢功能不全112016年，欧洲人类生殖与胚胎学会(EuropeanSocietyofHumanReproductionandEmbryo1ogy,ESHRE)发表了早发性卵巢功能不全处理指南2,同时将疾病术语更新为"早发性卵巢功能不全(prematureovarianinsufficiency,POI)",要点在于早，旨在强调卵巢功能衰退发生时间提前。2023年，国际绝经学会(IntematiOna1MenopauseSocietyzIMS)发布了早发性卵巢功能不全白皮书3,继续使用早发性卵巢功能不全术语至今。原发性卵巢功能不全和早发性卵巢功能不全的英文缩写一样均为PoI为避免混淆，特强调本文中POI特指早发性卵巢功能不全。早发性卵巢功能不全是目前国际通用的描述40岁前病理性卵巢功能减退的专业术语1-41早发性(premature)包括自发性和医源性两种情况；卵巢功能不全(ovarianinsufficiency)包含尚未达到功能衰竭的病程状态，反映了卵巢功能波动性反弹的可能性，在此过程中可能偶发排卵甚至成功妊娠。为了在疾病诊断、性激素补充、生育力保护等诊疗过程中规范化使用相关术语，同时也有利于同行之间的专业交流,现将相关术语归纳总结如下。1早发性卵巢功能不全指女性在40岁之前出现卵巢功能减退的临床综合征，以月经异常(停经或稀发月经)伴有促性腺激素(Gn)水平升高和雌激素水平波动性下降为特征。可分为原发性POI和继发性POI:原发性POI指以往从未建立过正常的卵巢功能和(或)无自发月经来潮的患者；继发性POI则指既往曾经建立过正常的卵巢功能、有正常月经来潮，后因各种原因导致卵巢储备功能衰退，达到POI诊断标准。POI病因复杂，个体差异性大，有半数以上的PO1患者病因不明，称为特发性POIoPOI诊断依据主要为月经周期改变和血清卵泡刺激素(fo11ic1e-stimu1atinghormone,FSH)检测。对于有月经的女性,在月经来潮的第24天采血检测基础FSH;闭经女性则随机采血检测。近年来抗米勒管激素(anti-Mu11erianhormone,AMH)广泛用于卵巢功能评估但国际国内的相关指南和共识均未把AMH作为Po1的诊断标准。对有生育需求的POI患者应该进行AMH辅助检查。不同专业组织对POI诊断标准阈值尚不统一。ESHRE提出的诊断标准为小于40岁的女性发生月经稀发或停经46个月,并且间隔4周以上有2次血清FSH>25U1oIMS的诊断标准则强调染色体核型正常、既往有过月经的年龄小于40岁女性，间隔至少46周2次血清FSH>40U/130国内发布的POI指南中，POI的FSH诊断阈值为25U/1,即间隔4周以上、连续2次血清基础FSH>25U/14-60我国指南的POI诊断标准充分体现了'关口前移的POI诊疗策略。由于POI呈现进展性病程4,国内指南提出亚临床期PO1的概念指FSH水平在1525U1这部分患者属进展为POI的高危入群502卵巢早衰卵巢早衰是早发性卵巢功能不全的终末阶段，主要表现为女性40岁以前出现闭经、Gn水平升高和雌激素水平降低，可能伴有不同程度的低雌激素症状。POF的诊断标准为停经46个月，同时间隔4周以上连续2次血清FSH水平>40U/14-5o近年来，学界普遍认为POF不能体现疾病的发展过程，故目前更倾向于采用Po1诊断。3绝经、早绝经绝经从本质上代表了卵巢功能的自然衰竭。40岁以上女性停经12个月，排除妊娠及其他可能导致停经的疾病后，临床可诊断为绝经。中国女性平均绝经年龄为4852岁，约90%的女性在4555岁绝经。在最近发表的中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版中特别提出了早绝经概念,特指4045岁绝经。绝经属于回顾性诊断，但是不能单纯以月经标准判断绝经状态，需要排除可能导致闭经的疾病，例如子宫切除手术后的闭经，若卵巢功能尚未衰退，则不能诊断绝经4-6o美国医学会杂志子刊发表的一篇纳入310329例妇女的系统回顾与荟萃分析显示,与45岁后绝经的女性相比，45岁之前绝经女性发生冠心病和全因死亡风险较高，其中冠心病相对危险度为1.50(95%Q1.281.76全因死亡相对危险度为1.12(95%CI1.031.211临床医生应该格外重视早绝经女性的绝经健康管理和慢性病防治704卵巢储备功能减退卵巢储备功能减退(diminishedovarianreserve,DOR)是指由于卵母细胞的数量减少和(或)质量下降，导致卵巢功能减退所引起的生育力下降80DOR无年龄限制，亦不强调病因和月经状态。DOR常用评价指标包括基础FSH和雌二醇(E2)水平升高、AMH水平降氐、卵巢窦卵泡计数(AFC)减少等。目前尚无DOR的统一公认诊断标准，单次单一指标也不能完全反映卵巢储备功能。国内学者推荐结合AMH、AFC、基础FSH.年龄因素进行综合评估，具体DOR标准包括:(1)AMH小于1.1g1o(2)两侧AFC<57个。(3)连续2个月经周期的基础FSH10U1oDOR可以分为与年龄增长相关的生理性DOR和病理性DORo病理性DOR可以与POI病程并行,部分患者在尚未发展为POI之前表现为DORo这两个诊断术语代表两类具有不同管理需求的人群。PoI患者面临的挑战远不止生育，而且需要长期健康管理。需要强调的是，DOR患者并不是完全没有生育力，需要鼓励患者积极试孕或者寻求辅助生殖技术。5卵巢低反应卵巢低反应(poorovarianresponse,POR)是辅助生殖技术领域的术语，指在控制性超促排卵方案中卵巢对外源性Gn反应不良的病理状态。POR仅反映常规超促方案下获得卵子数量的减少，不代表对卵子质量的评价。2011年ESHRE和ASRM在意大利博洛尼亚提出共识，首次明确POR诊断标准9:(1)年龄40岁或存在卵巢反应不良的其他危险因素。(2)前次体外受精(IVF)周期中常规促排卵方案获卵数3个。(3)卵巢储备功能下降(AFC<57个或AMH<0.51.1g1%以上3条中至少满足2条即可诊断为PORoPOR诊断不仅限于年龄40岁的女性，而且对于年龄<40岁或卵巢储备功能评估正常者,连续2个周期常规超促排卵方案获卵数3个也可诊断POR91针对POR个体异质性强的特点，2016年提出了以患者治疗预后为导向、基于个体化卵母细胞数量的波塞冬分组标准（Patient-OrientedStrategiesEncompassingIndividua1izedOocyteNumber,POSEIDON）10,结合年龄、AMH和AFC将POR分为四类人群:（1）波塞冬1组（年龄<35岁、AMH1.2g1AFC5个2）波塞冬2组（年龄35岁、AMH1.2g1AFC5个I（3）波塞冬3组（年龄<35岁、AMH<1.2g1.AFC<5个工（4）波塞冬4组（年龄35岁、AMH<1.2g1xAFC<5个1波塞冬标准中,3组和4组人群为预期低预后人群。6激素补充治疗对于POI患者的雌孕激素补充治疗称为激素补充治疗（hormonerep1acementtherapy,HRTIPOI是卵巢功能病理性提前衰退，不能简单理解为提前绝经，HRT在雌孕激素剂量、配伍、用药途径、使用年限等方面有别于自然绝经的绝经激素治疗（menopausa1Kormonetherapy,MHT1对POI诊疗过程中使用激素补充治疗术语更为恰当。HRT术语体现了通过外源性激素补充内源性激素不足导致POI近远期并发症的治疗理念,降低MHT术语对患者的心理困惑和压力。PoI患者排除禁忌证、评估慎用证后，应尽早启动HRToHRT用药期间应定期检查并评估利弊,建议长期应用，至少持续至正常绝经年龄2-6,11-121随着近年来卵巢衰老领域的深入研究，目前可以从遗传因素、自身免疫因素、感染因素、医源性因素等相关因素中探寻POI的发病原因13-15o即便如此，仍有半数以上的POI患者仍然病因不明16OPO1是目前生殖内分泌领域关注的热点与难点，病因复杂、治疗难度大。结合此类疾病的病因复杂、临床表现多样、病程隐匿等特点，POI的早识别、早诊断、早干预，关口前移的规范化诊疗对患者预后至关重要。（参考文献略）