2023急性呼吸窘迫综合征的全球新定义.docx

2023急性呼吸窘迫综合征的全球新定义自2012年急性呼吸窘迫综合征(ARDS)柏林定义以来，多项进展支持了扩展定义的需要，包括使用经鼻高流量氧疗(HFNO)、扩大使用脉搏血氧计代替动脉血气、使用超声进行胸部成像，以及在资源有限的环境中应用的必要性。32名重症监护ARDS专家召开了共识会议，获取了几个重症监护学会成员的意见，并制定了ARDS全球新定义。急性呼吸窘迫综合征(ACUteRespiratoryDistressSyndrome,ARDS)是一种由肺部炎症而非心源性肺水肿引起的急性低氧性呼吸衰竭的临床综合征。它于1967年首次被描述。1988年，一个更明确的临床定义量化了生理性呼吸损伤的严重程度(肺损伤评分)。从那时起，ARDS的临床定义进行了多次修订,首先是1992年由美国胸科学会和欧洲重症医学学会(ESICM)召集的美欧共识会议(AECe),随后是2012年由ESICM在柏林召集的ARDS定义工作组。对定义的每次修订都是为了提供一个定义，该定义能够一致和准确地识别具有相似特征的患者，以进行临床护理和流行病学、观察性以及干预性研究。尽管ARDS柏林定义是向前迈出的重要一步，但在发布后不久它的一些局限性就得到了承认。具体来说，在没有机械通气条件的地方，无法满足其对无创或有创通气的要求。自柏林定义发表以来的十年中，在ARDS的管理和研究方面的一些发展促使人们考虑扩大柏林定义。首先，用于评估ARDS氧合标准的无创脉搏血氧测定方法已在观察性研究和临床试验中得到验证和应用。其次，在2015年F1ORA1I试验发表后，经鼻高流量氧疗(HFNo)用于治疗严重低氧性呼吸衰竭的情况有所增加，并在COVID-19大流行期间得到广泛使用。采用HFNo治疗的急性低氧性呼吸衰竭患者不符合柏林定义,该定义要求使用有创或无创机械通气，呼气末正压(PEEP)至少为5cmH2Oo第三，柏林定义在资源有限的情况下存在问题，因为胸片、动脉血气和机械通气并不总是可用的。由于有这些限制，在资源有限的情况下的基加利修订诞生了，然而基加利修订并没有正式纳入目前的ARDS定义。最后,超声成像越来越多地用于急性低氧性呼吸衰竭的危重患者，有时取代传统的胸部X线摄影为了应对证据和实践中的这些变化，2023年6月召开了一次具有广泛国际代表性和参与者来自不同背景的全球共识会议为更新ARDS定义提出建议。一旦就扩大的ARDS全球定义达成共识，就寻求来自世界各地的临床医生、研究人员和联合卫生专业人员的意见，以提供共识会议成员之外的意见。本报告提供了本次共识会议的建议，还包括评估可行性、可靠性和预后有效性的前瞻性研究的优先事项。ARDS的全球定义见表1,柏林定义的更新摘要见表2o图1提供了一个视觉插图，捕捉了ARDS扩展全球定义的大部分元素,并与柏林定义进行了比较。以下是每一类的共识建议以及理由和意见。表1ARDS全球新定义诊断标准概念模型：ARDS是一种急性、弥漫性、炎症性肺损伤，由肺炎、非肺部感染、创伤、输血、烧伤、误吸或休克等危险因素诱发。由此造成的损伤导致肺血管和上皮通透性增加，肺水肿和重力依赖性肺不张，所有这些都有助于通气肺组织的损失。临床特征为动脉低氧血症和弥漫性影像学阴影，伴分流增加、肺泡死腔增加和肺顺应性降低。临床表现受医疗管理（体位、镇静、肌松和体液平衡）的影响。组织学表现各不相同，可能包括肺泡内水肿、炎症、透明膜形成和肺泡出血。适用于所有ARDS类别的标准：危险因素和肺水肿来源：由急性风险因素引发，如肺炎、非肺部感染、创伤、输血、误吸或休克。肺水肿不完全或主要归因于心源性肺水肿/液体超负荷，低氧血症/气体交换异常也不主要归因于肺不张。然而，如果存在ARDS的易感风险因素，则可以在存在这些条件的情况下诊断ARDS。时机：在危险因素预估出现或出现新的或恶化的呼吸道症状的1周内，低氧性呼吸衰竭急性发作或恶化。胸部成像：胸片和CT上双侧阴影，或超声双侧B线和/或实变，不能完全用积液、肺不张或结节/肿块来解释。适用于特定ARDS类别的标准:非插管ARDS:Pa02Fi02300mmHg或SpO2FiO2315（5SpO297%）,使用HFNO时氧流量301min或NIV/CPAP呼气压力至少5cmH2O0插管ARDS:轻度:200<Pa02Fi02300或235SpO2FiO2315（如果SpO297%）中度:100<Pa02Fi02200或148<SpO2FiO2235（如果SpO297%）重度:Pa02Fi02100或SpO2FiO2148（如果SpO297%）资源有限环境下的ARDS:SpO2FiO2315（如果SpO297%）。在资源有限的情况下，诊断不需要呼气末正压或最小氧流量。1 .超声操作员应在使用超声方面接受良好培训，可识别双侧肺通气缺失（例如，多个B线和/或实变）和其他提示非心源性肺水肿的超声发现（例如，胸膜线异常）。2 .修改后的氧合标准可应用于动脉血气和/或HFN0、NIV和机械通气不能常规使用的情况。3 .血气和血氧测量应在患者舒适休息时进行，并至少在体位、FiO2或流量改变30分钟后进行。对于脉搏血氧计，应确保适当的波形和血氧计放置.Sp2Fio2在饱和度97%以上无效。如果怀疑血红蛋白异常，如高铁血红蛋白血症或碳氧血红蛋白血症，不建议脉搏血氧测定诊断。»2断的全球ARDS定义与柏林定义之阍的主要箜异总结以及更新特定诊断标准的基本原理柏林定义更新标准的理由在全球定义中如何处理已知缈发伤或新的或恶化的呼吸道症状一周内急性发作对于雕，例如8Vm9,发耐能更斓普然喟窗鬻鬻詈蝴的J®者，因此时间标油殳石改变网片或计算机断层扫描Ig示双侧防影，不能完全由港出、肺OtZW塌陷如gV,r1.mu=nBCaC出”Mdrr只要操作自在使用超声方面训陶有素，胸部X线图影和I十货机断层扫描在某些IIfe床环-re超声可用于识别双Wi通气缺失（多个B境中不可用一线和凰实变）由PaO2FiO2定义三种严重程度类别脉博血短地W9SPO2用。24泛则并黑篙梵JPO"Fe可用于被验证可替代PaO2FiO2"1为HFN2301min且*ARDS标宗要有创或无创机械通气，即所有氧台严重程度类别都需要PEEPiScmH20,%度除外，轻度满足CPAPN5cmH20也可以HFNO越来越多WJ用于符合ARDS标准的严*任八匕-AQXQCy准的患者创建,非JS栽ARDS新类别氧I1M1F恚者资源有限襁中，在创和无创X桁用鲁鬻禁黑然Sf曾义襁要PaO2FO2,PEEP或HFNO4 .当海域1000米时，应用校正系数=（PaO2或SpO2）FiO2（大气压/760）.5 .对于所有严重程度的质管性ARDS,至少需要5cmH2。的PEEP.患者在整个病程中可能会从一种类型转到另一种类型.6 .估计FiO2=环境FiO2（例如0.21卜0.03*02流速（升/分钟）概念模型委员会一致认为，柏林定义中提出的概念模型，经过轻微修订，继续反映了当前对病理生理学的理解和证据（表1）。ARDS是一种由肺炎、非肺部感染、创伤.输血、烧伤、误吸或休克等危险因素引起的急性、弥漫性、炎症性肺损伤。由此产生的损伤会导致肺血管和肺泡上皮通透性增加引起肺水肿。止匕外，重力依赖性肺不张导致充气肺组织的损失。ARDS的临床特征是动脉低氧血症和与分流增加、肺泡死区增加和肺顺应性降低有关的肺部双侧放射学阴影。临床表现可能受到医疗管理的影响而不同，这些影响包括了PEEP的初始水平、液体管理策略、镇静和神经肌肉阻滞、俯卧位。组织学表现各不相同，通常包括肺泡内水肿、炎症、透明膜形成和肺泡出血，通常称为弥漫性肺泡损伤；然而，这些组织学特征并不总是存在，并且对于ARDS的临床诊断也不是必需的。该概念模型保留了柏林定义的基本组成部分，并进行了少量修改。时机.危险因素和肺外因素委员会一致认为，应保留目前诊断ARDS的时间范围：低氧性呼吸衰竭的急性发作或恶化被定义为在诱发危险因素发生的一周内发生，或在出现新的或恶化的呼吸道症状一周内发生。由于症状延长可能先于进展为直接呼吸衰竭，如COV1D-19病例，也考虑过延长低氧血症性呼吸衰竭发病时间；但是，将定义扩大到包括使用HFNO（详见下文）应该可以实现更早的诊断，因此维持急性发作呼吸衰竭一周的时间范围。低氧性呼吸衰竭和肺水肿的急性发作或恶化不应完全或主要归因于心源性肺水肿或液体过载、肺不张或肺塌陷、胸腔积液、肺栓塞。如果存在ARDS的易感危险因素，并且临床医生认为这些其他情况（如液体超载、肺不张）不太可能是低氧血症的主要原因，则可以在存在这些情况的情况下诊断ARDSo如果急性低氧性呼吸衰竭主要不是由慢性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病或肺动脉高压）引起的，那也可以在存在这些疾病的情况下诊断为ARDSo胸部成像委员会一致认为，胸部影像学标准应包括双侧放射学（胸片或计算机断层扫描）或超声检查结果，提示肺通气不足，但不能完全由积液、肺不张或结节/肿块来解释。尽管胸片对双侧阴影的鉴别可靠性较差，但胸片是危重患者中最常见的成像方式，尽管存在局限性，但仍建议将其保留在定义中。此外，委员会建议接受超声作为识别与（非心源性）肺水肿或肺实变相一致的肺通气丧失体征的一种方式，特别是在没有胸片或计算机断层扫描的情况下。有证据表明，如果操作者受过检测双侧实变和非心源性肺水肿的培训I,超声是可靠的，这种方法在资源有限的地区尤其有价值。氧合委员会建议创建三种ARDS分类，以扩展目前的ARDS定义：非插管ARDS,插管ARDS和资源有限情况下修改的ARDS分类（表1和图1）。委员会建议在非插管性ARDS类别下的定义中包括需要最低水平的NIV（如柏林定义）或HFNO支持的患者。然而，这种方法将其定义限制在可以使用这些呼吸支持装置的护理环境中。委员会一致认为，满足某一综合征诊断标准的潜力不应受到资源限制的影响。因此，在没有先进呼吸支持装置的环境中建议正式采用基加利修订的ARDS临床定义。Ok68岁男性.覆俄感染、脓毒症休克.急性低氧性呼吸衰竭54岁女性.乳腺癌史、新冠肺炎、过去六天呼吸逐渐急促机械通气Fi205PaOz75PF150经鼻高流氢疗HFNO401minFi2080Sp291%»114_39岁女性.腹腔脓高症.革兰氏阴性的绝菌患染.方在一家小型的、资源不>y<S1.没有血气、放射慢摄影或机械通气的专院患者描述影像氧合ARDS分类插管ARDS产里程度分级中度枪弊定义中的典RH者季插管ARDS全埠定义中的集类型在资源有限环境中的ARDS仝球定义中的第与里加科修订一Ii国1.全球定义中三类ARDS的说期性病例,包括患者就法JtS住展部成M合效摄：SrttARDS（±B）.非IWARDS（中田）和贯源有限环境下的ARDS（下BH）.W>,更源酊8环埴中的Si者可以通过国声（下S3应示解蚪5依«MS域的双B茹88斑）XtSH*片家识别.itm只有!*管ARDS的患者（JJE）符合ARgB林定义的标也箭头：气管插管.自F1ORA1I试验发表以来，HFNO的使用大幅增加。在一项研究中，93%的接受HFNO治疗的C0VID-19患者在插管、机械通气和PEEP治疗后，仍然符合ARDS氧合标准，包括重度ARDS标准。虽然单独接受HFNO治疗的患者（即从未进展到有创机械通气的患者）的死亡率较低，但是这与单独使用NIV治疗的患者相似，而后者符合ARDS柏林定义。将HFNO患者纳入修订定义的一个重要优势是，ARDS可以更早地被发现，使早期干预试验更可行。这些对当前