2023急性胃肠损伤.docx
2023急性胃肠损伤定义急性胃肠损伤（acutegastrointestina1injury,AGI）是重症患者在急性病程出现的胃肠功能不全。临床上可分为4级。危重神经疾病，无论中枢神经系统受损，还是周围神经系统受损，只要伴随自主神经损伤，均可发生AGIe诊断要点1 .临床表现胃潴留或反流、腹胀腹泻、胃肠麻痹、腹腔高压和胃肠道出血等。2 .临床分级AGII级（存在胃肠道功能不全或衰竭的危险因素）:有明确病因的暂时的胃肠道功能部分受损，如脑血管病急性期出现的早期胃肠动力障碍。AGIII级（胃肠功能不全）:胃肠道不具备完整的消化、吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求，但胃肠功能不全未影响患者一般状况，如自主神经病变、脊髓损伤等引起的胃轻瘫伴有大量胃潴留或反流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压I级（腹腔内压1215mmHg）、食物不耐受肠内营养72小时未达到20kca1（kgd）目标。AGII级（胃肠功能衰竭）:干预处理后胃肠功能仍不能恢复，患者一般状况无改善。例如：终止癫痫持续状态时，大剂量麻醉剂使用引起的持续食物不耐受，表现为大量胃潴留、持续胃肠麻痹、肠管扩张、腹腔内高压级（腹腔内压1520mmHg）和腹腔灌注压60mmHg.AGIIV级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能不全）:急性胃肠损伤逐步进展，多器官功能障碍综合征和休克进行性恶化，随时具有生命危险。如严重感染/感染中毒性休克、不适宜营养支持导致的肠道缺血坏死、引起失血性休克的胃肠道出血、需要积极减压的腹腔间室综合征（abdomina1compartmentSyndrome,ACS）。监测与治疗1 .AGI分级治疗原则AGII级：除了静脉给予足够的液体外，不需针对胃肠道症状给予特殊干预。损伤后2448小时尽早启动肠内营养。减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类、镇静肌肉松弛类药物）。AGIII级：需予一定的治疗措施，防止进展为胃肠功能衰竭。处理措施包括腹腔内高压治疗；恢复胃肠道功能治疗，如促动力药物；肠内营养，如果发生大量胃液潴留或反流，可尝试减少肠内营养量；胃轻瘫患者接受促动力药无效时，予幽门后营养。AGIIn级：监测和处理腹腔内高压。排除其他腹腔疾病,如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血；尽早停用导致胃肠道麻痹的药物；常规尝试性少量肠内营养；避免早期肠外营养（进入ICU前7日）,以降低院内感染发生率。AGIIV级：标准内科治疗无效时，需急诊剖腹手术或其他急救处理,如结肠镜减压。在治疗过程中，加强监测并准确判断AG1分级，及时调整治疗方案，以改善胃肠道耐受性和预后。2 .治疗方法腹腔内压管控1)监测：常规监测腹腔内压(intra-abdomina1PreSSUre,IAP),6小时内至少测量2次，12mmHg为腹腔内高压(图-1)。IAP管控目标为<12mmHgo图-1腹腔内压监测示意图2)治疗：应用鼻胃管/结肠减压法，排出胃肠道内容物。经皮管道引流减压法排除腹水。床头抬高20。可增加腹内高压(intra-abdomina1hypertensionJAH)风险，但需结合颅内压增高和误吸风险，调整床头抬高幅度。肌肉松弛药可降低腹腔内压，但因具有抑制胃肠动力作用而限制了使用。ACS是指腹腔内压持续增高(IAP20mmHg),并出现新的器官功能不全。如果标准保守治疗无效，应予外科手术减压。(2)胃液残留管控1)监测：常规动态监测胃液残留量，并根据胃液残留量调整监测频次。单次胃液回抽20Om1定义为大量胃液潴留。2)治疗：静脉滴注甲氧氯普胺和/或红霉素，而不使用西沙必利。不推荐常规使用促动力药物。针灸刺激治疗可能促进神经外科重症患者胃排空恢复。应避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度。如果单次残留200m1,暂停胃内喂养或予幽门后喂养。(3)腹泻管控1)监测：常规监测每日排便情况。每日3次以上稀水样便，200gd;或250m1d,为腹泻。腹泻分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性，而对神经重症患者可分为疾病相关性、食物/喂养相关性和药物相关性。2)治疗：维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官灌注(如纠正低血容量导致的肾功能损害)。终止轻泻剂、山梨醇、乳果糖、抗生素等药物，去除吸收不良、炎性肠道疾病等发病因素。对喂养相关腹泻，需减慢喂养速度并调整营养配方或增加膳食纤维(延长食物转运时间)。对难辨梭状杆菌引起的腹泻，首选口服万古霉素，而非甲硝嘤。(4)胃肠动力不足管控1）监测：常规监测腹胀、肠鸣音减弱、便秘等胃肠动力不全征象，必要时间断检查腹部X线片。麻痹性肠梗阻是指肠蠕动功能障碍并导致粪便不能排出体外，临床表现为至少3日肛门停止排便，肠鸣音存在或消失；卧位腹部X线片显示普遍性胃、肠道胀气，且以结肠为著（图-2）,需排除机械性肠梗阻。图-2麻痹性肠梗腹部X线片显示普遍性胃肠道胀气。2）治疗：撤除减慢肠蠕动的药物，如儿茶酚胺类、镇静类、阿片类药物；去除影响肠动力因素，如高血糖、低钾血症等；尽早给予或预防性给予通便药物，但不宜常规使用阿片受体拮抗药；必要时可选用多潘立酮、甲氧氯普胺和红霉素等促进胃和小肠动力药物，或新斯的明等促进小肠和结肠动力药物，促动力药已成为肠道动力紊乱的标准治疗措施。肠管扩张症腹部X线片或CT扫描显示结肠直径6cm（盲肠超过9cm）或小肠直径3cm（图-3）。主要处理措施包括维持水电解质平衡和胃肠减压。当盲肠直径10cm,且24小时内无改善时,排除机械性肠梗阻后静脉滴注新斯的明；当盲肠直径10cm,且保守治疗2448小时无改善时，予以结肠镜减压，其有效率高达80%,但存在一定的结肠穿孔风险；当盲肠直径12cm时,联合结肠镜减压治疗可持续4872小时。当上述内科标准治疗无效时，予以外科手术干预，以防肠穿孔。图3肠管扩张症腹部X线片显示小肠扩张，直径3cm0(5)食物不耐受管控1)监测：食物不耐受综合征(feedinginto1eranceSyndrOme,FI)基于临床评估，而无确切定义。当连续72小时不能经肠内营养达到20kca1(kgd)的能量供给目标，或因任何临床原因导致肠内营养停止时，考虑为FI。F1常需临床干预维持或调整胃肠功能。2)治疗：限制使用损害肠动力药物；予以促动力药物和/或通便药物；控制腹腔内压；尝试少量肠内营养，必要时肠外营养补充。与早期肠外营养相比，延迟一周肠外营养可促进病情恢复。预后评估1ogistic回归分析显示AGI是危重症患者死亡的独立危险因素。合并AGI的危重症患者病死率显著高于不合并AGI的患者(37.74%VS4.03%)o不同AG1分级对应的病死率分别为：AGn级5.08%;AG1n级30%;AG1nI级71.05%;AGIIV级89.66%o诊治流程修天至少再评价次晶小剂将内杀养<20shM争般达到肪内限养11以*怆命诙计与执行情相-J偿蟀天至少再评价次专唯寓外防养补宛病情也1u.搐期可口限开始,憎惬肠内啻春.开的炊食管理.*日内讦价饮食不回景？ft念性内IfcfiIfHIiM根糕抑状外宿柏疗<B食道胃验动力)、第M颐腔内作f小局&%内代养、号虐Itt外首春朴先懵加解内和每I1再律价A5rtWWffitJi达朝的新内5养日体KfaMIHj执行情况每H再蟀价急件WaHN恢堪N我未诊断的Ot部疾&、IMi前厅<toftitWr>j.ftrrHH小M%内苜IrEiS羽外行界
