眼科学简易版(绪论、基础知识、常见病治疗规范）.docx

绪论眼科学是临床医学的重要组成部分。眼科学（ophtha1mo1ogy）是研究视觉器官疾病的发生、发展和转归以及预防、诊断和治疗的医学科学。是人体十分重要的感觉器官,，能够接受外部的光刺激，并将光冲动传送到大脑中枢而引起视觉。人通过感觉器官从外界获得的信息中，大约90%是由眼来完成的。人的视觉敏锐程度对生活、学习和工作影响极大。眼部结构精细，即使轻微损伤，都可能引起结构改变，导致视功能的减退，甚至完全丧失，从而给个人、家庭和社会造成难以估量的损失。而且现代社会的工作和生活要求人们具有良好的视功能。正是由于上述原因，防治眼病具有重要意义。眼的组织解剖视觉器官包括眼球、眼眶及眼的附属器、视路以及眼部的相关血管和神经结构等。一、眼球眼球近似球形，其前面是透明的角膜，其余大部分为乳白色的巩膜，后面有视神经与颅内视路连接。眼球位于眼眶前部，借眶筋膜、韧带与眶壁联系，周围有眶脂肪垫衬，其前面有眼睑保护，后部受眶骨壁保护眼球由眼球壁和眼球内容物所组成。（一）眼球壁眼球壁（除前部角膜外）可分为三层，外层为纤维膜，中层为葡萄膜，内层为视网膜,1.外层主要是胶原纤维组织，由前部透明的角膜和后部乳白色的巩膜共同构成眼球完整封闭的外壁，起到保护眼内组织，维持眼球形态的作用。角膜位于眼球前部中央，呈向前凸的透明组织结构，组织学上从前向后分为：上皮细胞层：；前弹力层：基质层：后弹力层：为较坚韧的透明均质膜内皮细胞层巩膜（Sdera）质地坚韧，呈乳白色，主要由致密而相互交错的胶原纤维组成。前接角膜，在后部与视神经交接处巩膜分内外两层，外加移行于视神经鞘膜，内3呈网眼状，称巩膜筛板，视神经纤维束由此处穿出眼球。巩膜厚度各处不同，眼外肌附着处最薄（0.3mm）,视神经周围最厚（1Omm）。巩膜表面被眼球筋膜包裹，前面又被球结膜覆盖，于角膜缘处角膜、巩膜和结膜、筋膜在此相互融合附着。角膜缘是角膜和巩膜的移行区，由于透明的角膜嵌入不透明的巩膜内，并逐渐过渡到巩膜，所以在眼球表面和组织学上没有一条明确的分界线。角膜缘解剖结构上是前房角及房水引流系统的所在部位，临床上又是许多内眼手术切口的标志部位，组织学上还是角膜干细胞所在之处，因此十分重要。一般认为角膜缘前界位于连接角膜前弹力层止端与后弹力层止端的平面，后界定于经过房角内的巩膜突或虹膜根部并垂直于眼表的平面，各象限不同，宽约1.52.5mm。在外观上角膜缘部可见各约Imm宽的前部半透明区（即从前弹力层止端到后弹力层止端）以及后部的白色巩膜区（即后弹力层止端到巩膜突或虹膜根部，包含有小梁网及Sch1emm管等组织结构）。前房角位于周边角膜与虹膜根部的连接处。在角膜缘内面有一凹陷称巩膜内沟，沟内有网状组织（小梁网）及SChIemm管。前房角的前外侧壁为角膜缘，从角膜后弹力层止端至巩膜突；后内侧壁为睫状体的前端和虹膜根部。在前房角内可见到如下结构：SChWaIbe线、小梁网和SChIemm管、巩膜突、睫状带和虹膜根部。2 .中层为葡萄膜，又称血管膜、色素膜，富含黑色素和血管。此层由相互衔接的三部分组成，由前到后为虹膜、睫状体和脉络膜。在巩膜突、巩膜导水管出口和视神经三个部位与巩膜牢固附着，其余处均为潜在腔隙，称睫状体脉络膜上腔。虹膜悬在房水中，表面有辐射状凹凸不平的皱褶称虹膜纹理和隐窝。虹膜的中央有一2.54mm的圆孔称为瞳孔。当晶状体脱位或手术摘除后，虹膜失去依托，在眼球转动时可发生虹膜震颤。睫状体为位于虹膜根部与脉络膜之间的宽约67mm的环状组织，其矢状面略呈三角形，巩膜突是睫状体基底部附着处。嚏状体前:V3较肥厚称睫状冠（ParSP1iCata）脉络膜为葡萄膜的后部，前起锯齿缘，后止于视乳头周围，介于视网膜与巩膜之间，有丰富的血管和黑色素细胞。3 .内层为视网膜，是一层透明的膜，位于脉络膜的内侧。视网膜（后极部有一无血管凹陷区，解剖上称中心凹，临床上称为黄斑，乃由于该区含有丰富的黄色素而得名。其中央有一小凹，解剖上称中心小凹，临床上称为黄斑中心凹（，是视网膜上视觉最敏锐的部位。视网膜是由胚胎时期神经外胚叶形成的视杯发育而来，视杯外层形成单一的视网膜色素上皮（RPE）层，视杯内层则分化为视网膜神经感觉层，二者间有一潜在间隙，临床上视网膜脱离即由此处分离。（二）眼球内容物包括房水、晶状体和玻璃体三种透明物质，是光线进入眼内到达视网膜的通路，它们与角膜一并称为眼的屈光介质。房水为眼内透明液体，充满前房与后房。前房（anteriorchamber）指角膜后面与虹膜和瞳孔区晶状体前面之间的眼球内腔，容积约0.2m1前房中央部深约2.53mm,周边部渐浅。晶状体（IenS）形如双凸透镜，位于瞳孔和虹膜后面、玻璃体前面，由晶状体悬韧带与睫状体的冠部联系固定。厚度随年龄增长而缓慢增加，中央厚度一般约为4mm。晶状体由晶状体囊和晶状体纤维组成。玻璃体（VitreoUSbody）为透明的胶质体，充满于玻璃体腔内，占眼球内容积的奶，约4.5m1二、眼眶及眼附属器（一）眼眶眼眶（Orbit）为四边锥形的骨窝。其开口向前，锥朝向后略偏内侧，由7块骨构成，即额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨和颤骨。成人眶深为4050mm,容积为2528m1。眼眶有四个壁：上壁、下壁、内侧壁和外侧壁。眼眶外侧壁较厚，其他三壁骨质较薄，较易受外力作用而发生骨折（二）眼睑眼睑位于眼眶前部，覆盖于眼球表面，分上睑和下睑，其游离缘称睑缘。上、下睑缘间的裂隙称睑裂），其内外连结处分别称内眦和外眦。内眦处有一小的肉样隆起称泪阜。两唇间有一条灰色线乃皮肤与结膜的交界处。灰线与后唇之间有一排细孔，为睑板腺的开口。上下睑缘的内侧端各有一乳头状突起，其上有一小孔称泪点。（H）结膜结膜是一层薄的半透明粘膜，柔软光滑且富弹性，覆盖于眼睑后面（睑结膜）、部分眼球表面（球结膜）以及睑部到球部的反折部分（穹窿结膜）。这三部分结膜形成一个以睑裂为开口的囊状间隙，称结膜囊近年的研究认为穹窿部结膜以及睑缘部结膜可能是结膜干细胞所在之处。（四）泪器泪器包括泪腺和泪道两部分。1 .泪腺位于眼眶外上方的泪腺窝内2 .泪道是泪液的排出通道，包括上下睑的泪点、泪小管，泪囊和鼻泪管。(五)眼外肌眼外肌是司眼球运动的肌肉。每眼眼外肌有6条，即4条直肌和2条斜肌。4条直肌为上直肌、下直肌、内直肌和外直肌，它们均起自眶尖部视神经孔周围的总腱环，向前展开越过眼球赤道部，分别附着于眼球前部的巩膜上。三、视路视路是视觉信息从视网膜光感受器开始到大脑枕叶视中枢的传导路径。临床上通常指从视神经开始，经视交叉、视束、外侧膝状体、视放射到枕叶视中枢的神经传导通路。视神经是中枢神经系统的一部分。从视盘起至视交叉前脚这段神经称视神经，全长平均约40mm。按其部位划分为：眼内段、眶内段、管内段和颅内段四部分。视皮质大脑枕叶皮质四、眼部血管和神经(一)血管眼球有视网膜中央血管系统和睡状血管系统。1 .视网膜中央动脉(CentraIretina1artery,CRA)为眼动脉眶内段的分支，CRA属终末动脉，供给视网膜内5层。2 .睫状血管按部位和走行分为睫状后短动脉、睫状后长动脉和睫状前动脉。眼球静脉回流主要为：1 .视网膜中央静脉(CentraIretina1Vein,CRV)2.涡静脉(VOrteXVein)。3.睫状前静脉二)神经眼部的神经支配丰富，与眼相关的颅神经共有6对。第I1颅神经一一视神经；第I11颅神经一一动眼神经，支配睫状肌、瞳孔括约肌、提上睑肌和除外直肌、上斜肌以外的眼外肌；第IV颅神经一一滑车神经，支配上斜肌；第V颅神经一一三叉神经，司眼部感觉；第V1颅神经一一外展神经，支配外直肌；第V11陵神经一一面神经，支配眼轮匝肌。第川和第V颅神经与植物神经在眼眶内还形成特殊的神经结构。眼的生理生化及其代谢一、泪膜(tearfi1m)是覆盖于眼球前表面的一层液体，为眼表结构的重要组成部分。泪膜分为三层：表面的脂质层，主要由睑板腺分泌形成；中间的水液层，主要由泪腺和副泪腺分泌形成；底部的粘蛋白层，主要由眼表上皮细胞及结膜杯状细胞分泌形成。泪膜的生理作用是润滑眼球表面，防止角膜结膜干燥，保持角膜光学特性，供给角膜氧气以及冲洗、抵御眼球表面异物和微生物。二、角膜角膜是主要的眼屈光介质，相当于43D的凸透镜。角膜组织结构排列非常规则有序，具有透明性，以及良好的自我保护和修复特性。角膜富含感觉神经，角膜上皮细胞再生能力强,损伤后较快修复且不遗留痕迹，角膜缘处角膜上皮的基底细胞层含有角膜缘干细胞，在角膜上皮的更新和修狂过程中起到重要作用。内皮细胞几乎不进行有丝分裂，损伤后主要依靠邻近细胞扩张和移行来填补缺损区。若角膜内皮细胞损伤较多，则失去代偿功能，将造成角膜水肿和大泡性角膜病变。三、虹膜睫状体虹膜的主要功能是根据外界光线的强弱，通过瞳孔反射路使瞳孔缩小或扩大，以调节进入眼内的光线，保证视网膜成像清晰。虹膜组织血管丰富，炎症时以渗出反应为主。瞳孔光反射(IightrefIeX)为光线照射一侧眼时，引起两侧瞳孔缩小的反射。光照侧的瞳孔缩小称瞳孔直接光反射，对侧的瞳孔缩小称间接光反射0光反射路径有传入和传出两部分。传入路光反射纤维开始与视觉纤维伴行，在外侧膝状体前离开视束，经四叠体上丘臂至中脑顶盖前核，在核内交换神经元后，一部分纤维绕中脑导水管到同侧Edinger-Westpha1核（E-W核），另一部分经后联合交叉到对侧E-W核。传出路为两侧E-W核发出的纤维，随动眼神经入眶至睫状神经节，交换神经元后，由节后纤维随睫状短神经到眼球内瞳孔括约肌。嚏状体有两个主要功能：睫状上皮细胞分泌和睫状突超渡过、弥散形成房水，睫状肌收缩通过晶状体起调节作用。此外还具有葡萄膜巩膜途径的房水外流作用。睫状上皮细胞间的紧密连接是构成血房水屏障的重要部分。视近反射（nearref1ex）为视近物时瞳孔缩小，并同时发生调节和集合作用的现象，系大脑皮质的协调作用。其传入路与视路伴行达视皮质。传出路为视皮质发出的纤维经枕叶中脑束至中脑的E-W核和动眼神经的内直肌核，再随动眼神经到达瞳孔括约肌、睫状肌和内直肌，同时完成瞳孔缩小、焦点移近的调节和眼球内聚的集合作用。四、房水房水具有维持眼内组织（晶状体、玻璃体、角膜、小梁网等）代谢作用，提供必要的营养（如葡萄糖、氨基酸等）维持其正常的运转，并从这些组织带走代谢废物（如乳酸、丙酮酸等）。房水还维持、调节眼压，这对于维持眼球结构的完整性十分重要。房水由睫状体通过主动转运（约占75%）、超滤过和弥散等形式产生，生成速率约为1.53Wmin.因睫状上皮细胞的血房水屏障作用，房水中无血细胞，仅有微量蛋白，因此为光学通路提供了透明的屈光介质部分。血房水屏障破坏时，房水中蛋白含量明显增加，视功能就受到损害。房水循环途径为：睫状体产生，进入后房，越过瞳孔到达前房，再从前房角的小梁网进入SChIemm管，然后通过集液管和房水静脉，汇入巩膜表面的睫状前静脉，回流到血循环。另有少部分从房角的睫状带经由葡萄膜巩膜途径引流（约占10%20%）和通过虹膜表面隐窝吸收（约占5%）。五、脉络膜脉络膜血管丰富，血容量大，约占眼球血液总量的65%。脉络膜毛细血管的通透特性使小分子的荧光素易于渗漏，而大分子的吧噪青绿造影剂不易渗漏，临床上能较好显示脉络膜血管造影。脉络膜血供丰富，有眼部温度调节作用；含丰富的黑色素，起到眼球遮光和喑房的作用。六、晶状体晶状体无血管，营养来自房水和玻璃体，主要通过无氧糖酵解途径来获取能量。晶状体是眼屈光介质的重要部分，相当于约19D的凸透镜，具有独特的屈光通透和折射功能，且可滤去部分紫外线，对视网膜有保护作用。晶状体悬韧带源于睫状体的冠部和平坦部，附着在晶状体赤道部周围的前、后囊上，通过嚏状肌的收缩、放松来共同完成眼的调节