皮肤感染指南.docx

皮肤感染指南2014IDSA实践指南：皮肤和软组织感染的诊断与管(转载)美国感染病学会(IDSA)发布了2014年皮肤和软组织感染的诊断与管理指南，对2005年皮肤和软组织感染治疗指南进行了更新。更新指南旨在为不同种类的皮肤和软组织感染(SSTI)(包括从表浅感染至危及生命的感染，如坏死性筋膜炎)的临床诊断和合理治疗提供可行的建议，并强调了临床技能在促进SST的诊断、鉴别病原体和及时给予有效治疗方案等方面的重要性。相关内容于2014年7月发表在临床传染病(C1inInfectDis)上。目前，SST1的发生率和严重程度呈逐年上升趋势。若干研究显示，在过去的治疗中，SST1对多种抗生素产生了耐药。这些感染的病因学不同，导致出现了不同的流行病学特征。IDSA召集10位专家组成指南制定小组，旨在更新2005年皮肤和软组织感染指南，专家组采用建议的评定、制定和评估分级(GradingOfRecommendationsAssessment,Deve1opmentandEvaIuationjGRADE)方法制定了皮肤和软组织感染的诊断与管理新指南。更新指南主要就SSTI诊断和管理的24个重要问题，提出了基于循证医学证据的建议。皮肤脓疱病和朦疮的合理评估和治疗1取脓疱病和朦疮皮肤病损处的脓液或渗出液进行革兰氏染色和培养，以帮助鉴别金黄色葡萄球菌和（或）-溶血性链球菌是否为感染的病原体，但是针对典型病例的治疗并没有合理的研究来支持（强建议，中证据质量）。2.对于大疱或非大疱脓疱病，可以采用口服或局部用抗生素治疗，但是口服疗法推荐用于有大量皮肤病损或暴发流行而对其他人造成影响的患者，以减少感染传播。对于赚疮,需用口服抗生素治疗。对于大疱或非大疱脓疱病，需用莫匹罗星或瑞他莫林治疗，用法为：2次d,连用5d（强建议，高证据质量）。脓疱病和脓疮的口服疗法疗程为7d,使用活性药物（常推荐口服青霉素）来对抗金黄色葡萄球菌，除非培养基中只有链球菌（强建议，高证据质量）。因为导致脓疱病和朦疮的金黄色葡萄球菌菌群对甲氧西林敏感，因此常推荐采用双氯西林或头狗氨不治疗。当怀疑或已确诊为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）时，则推荐使用多西环素、克林霉素或磺胺甲恶噗-甲氧节咤（SMX-TMP）（强建议，中证据质量）。全身用抗生素需用于链球菌感染后肾小球肾炎的暴发流行的治疗，以消除导致肾炎的化脓性链球菌（强建议，中证据质量）。化脓性SST1（皮肤脓肿、疳、痈和炎性表皮样囊肿）的合理评估和治疗3 .推荐取痈和脓肿的脓液进行革兰氏染色和培养，但是针对典型病例的治疗并没有合理的研究支持（强建议，中证据质量）。4 .不推荐取炎性表皮样囊肿的脓液进行革兰氏染色和培养（强建议，中证据质量）。5 .针对炎性表皮样囊肿、痈、脓肿、大面积的宿和轻度化脓性SST1推荐切开引流（强建议,高证据质量）。6 .给予抗生素直接对抗金黄色葡萄球菌来作为切开引流的辅助措施，需根据是否存在全身炎症反应综合征（SIRS）,如体温38或V36C、呼吸频率24次min、心率90次/min、白细胞计数120001或V4001（见图）（强建议，低证据质量）。推荐对下列患者使用抗生素对抗MRSA,包括初始使用抗生素治疗失败的患痈或脓肿患者、宿主防御能力严重受损的患者或存在SIRS和低血压的患者（见图和表）（强建议，低证据质量）。1化脓性皮肤和软组织感染的管理化脓性SST1分为以下三种：轻度感染：符合切开引沱指征中度感染：化脓性感染件全身感染症软，重度感紫：切开引流和口服抗生素联合治疗失败；或全身感染建状如下：体温38tC、呼吸频率24次min、心率90次/min、白物胞计数120001或4001;或免疫续陷非化脓性SSTI分为以下三种：轻度感染：典型的蜂甯妖炎或开毒（无化脓病灶）中度感染：典型的蜂窝织炎或丹毒（伴全身感染症状八重度感染：口服抗生素治疗失败；或伴全身感染疵状（加上迷化脓性感染疝状）；或免我块路；或伴深部感染的修床疵状（如大疮、皮肤腐烂、低笈压或存在理官功能障碍的证据）两种最新药物：泰地哇利和巴达万星.对SST1（包括由MRSA引起的SST1）也是有效的，井可旄在2014年6月被批准.缩写：MRSA,酎甲氮西林金黄色葡萄球菌；MSSA,甲氧西林敏感金黄色葡萄球苗；Rx.治疗；TMP/SMX,甲豆羊咤.磺胺甲嗯噎复合剂葡萄球菌和链球菌引起的SST1的抗菌疗法疾病类别抗生素剂量（成人）剂（儿童）注释脓疱病双氯西林250mgqidpoN/AN/A（葡萄球菌属和头抱氢节250mgqidpo25-50mgkg,d,分34N/A锥球葭属）次Po红露素250mgqidpo40mgkg',d',分3-4次PO某些菌株可能耐药克林霉素300400mgqidpo20mgkg'd'分3次PON/A阿莫西林.克拉维875/125mgbidpo25mgkg"d"分2次PON/A酸盐瑞他莫林软膏涂于皮损处bid涂于皮损处bid适于局限性皮损英匹罗星软音涂于皮损处bid涂于皮损处bid适于局限性皮损Mssassti蔡夫西林或苯理西林1-2gq4hNIOO-I5Omgkg'('分4次源药;对MRSA无效头范理林1gq8h11'50mgkg-,d,分3次适于青痔素过敏患者（除外速发型超敏反应）,比蔡夫西林（骨髓抑制较少发生）更有效克林再素600mgq8hIV或2540mgkg'd'分3次抑菌剂；有交叉耐药可能；诲300-450mgqidpoIV或253Omgkg"d分导对MRSA耐药3次Po双氯西林500mgqidpo25-50mgekg'd'分4次用干甲氧西林敏感菌感染成PO人患者;不推荐大量用于儿萤头葩氨不500mgqidpo25-50mgkg'd'分4次用于青哥素敏感患者（除外PO速发型超敏反应）多西环素米诺环素100mgbidpo年龄v8岁不推荐使用抑菌剂.目前位床经验有限甲氧卡症-磺胺甲哈”2倍强度片剂bidpo8-12mg/kg分4次IV或2抑菌剂,有效性较差噬第合剂次POMRSASST1万古骞素30mgkg'd'分240mgkg"d"分4次IV适用者粮素敏感患者;属物次IV外用药利奈嘎殿600mgq)2hIV或0mgkgq12hIV或PO抑菌剂;价格昂贵;临床经验600mgbidpo（年龄v12岁）有限;无交叉耐药克林霉素600mgq8hIV或25-40mgkg"d'分3次抑菌剂；有交叉耐药可能；300-450mgqidpoIV或3（W0mgkg'd'分诱导MRSA耐药；主要用于3次PO儿童达托霉素4mg/kgq24hIVN/A杀菌剂;可能用于治疗肌病头抱罗统600mgbidIVN/A杀菌剂多西环素,米诺环素100mgbidpo年龄V8岁不推荐使用抑菌剂；目前临床经验有限甲氧羊陡-磺胺甲嗯12倍强度片剂bid812mg/kg分4次IV或2杀菌剂;有效数据有限嘎复合剂Po次PO非化脓性SST1成人剂量儿童剂量抗生素适于近度毒甫素超NZA（蜂窝织炎）敏反应链球菌皮肤感染育霉素24百万单位青甫素60-100000单克林福素、万古声素、利q4-6hIV位kgq6h奈哩胺、克林霉素、替拉克林希素60090010-13mg/kg剂量万星:克林霉素耐药性Vmgq8hI'q8hIV1%,但在亚洲已广泛应用蔡夫西林1-2gq4-50tng/kg/剂q6h6h1V头抱座林Igq8hIV33mg/kg/剂q8hIV青青希素VK250-500mgq6hpo头TB氨卡500mgq6hpo缩写：bid.每日2次：tid.每日3次；qd.每日I次；qid.每日4次；q4h,每4小时一次；q6h,每6小时一次；q8h.每8小时"一次；q12h,每12小时一次；q24h.每24小时一次；IV,静脉注射；po.口破：MRSA.耐甲乳西林金黄色葡萄球首：MSSA.甲乳西然敏感金黄色葡萄球哲；SSTI,皮肤和软组织感染；N/A.不适用复发性皮肤脓肿的评估和治疗7 .针对继发于先前感染部位的复发性脓肿，推荐探查局部因素如藏毛囊肿、化脓性汗腺炎或异物（强建议，中证据质量）。8 .对于复发性脓肿，应在感染早期进行排脓和培养（强建议，中证据质量）。9 .得到复发性脓肿的培养结果后，采用为期510d的抗生素疗法对抗病原体（弱建议，低证据质量）。10 .针对金黄色葡萄球菌感染，可采取以下措施：采用莫匹罗星进行为期5d的细菌去定植（2次d）、每日使用氯己定擦浴、对个人用品（如毛巾、床单、衣服）每日去污（弱建议，低证据质量）。11 .若复发性脓肿始于幼童时期，需评估成人患者是否存在嗜中性粒细胞障碍（强建议，中证据质量）。皮肤丹毒和蜂窝织炎的合理评估和治疗12 .不推荐常规进行血培养、皮肤穿刺、活组织检查或拭子采集（强建议，中证据质量）。13 .针对以下住院患者，包括正在接受化疗的恶性肿瘤患者、患嗜中性粒细胞减少症的患者、细胞介导的重度免疫缺陷患者、浸泡损伤的患者和动物咬伤的患者，推荐进行血培养（强建议，中证据质量）和对皮肤穿刺物、活组织、拭子进行培养及显微镜检查（弱建议，中证据质量）。14 .针对未合并全身感染症状的典型蜂窝织炎患者（见图），推荐使用对抗链球菌的抗生素进行治疗（强建议，中证据质量）。针对合并全身感染症状的蜂窝织炎患者，推荐使用全身性抗生素进行治疗。许多临床医师认为，全身用抗生素也可以用于对抗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）（弱建议，低证据质量）。针对与穿透性创伤、其他部位MRSA感染的证据、注射用药或S1RS有关的蜂窝织炎，推荐使用万古霉素或其他有效抗生素来对抗MRSA和链球菌（强建议，中证据质量）。针对重度免疫缺陷患者，推荐使用广谱抗生素（弱建议，中证据质量）。针对重度感染患者，推荐在万古霉素的基础上添加哌拉西林-三嗖巴坦或亚胺培南或美罗培南作为经验用药（强建议，中证据质量）。15 .推荐抗菌疗法的时间为5d,若在此疗法下感染没有好转，需延长治疗时间（强建议，高证据质量）。16 .抬高受累皮肤和治疗诱发因素，如水肿或潜在的皮肤疾病（强建议，中证据质量）。17 .针对下肢蜂窝织炎，临床医师需详细检查足趾间隙。因为腔隙注药、刮治或浸离法可以消除病原体的定植、减少复发性感染事件的发生（强建议，中证据质量）。18 .针对未合并SIRS、精神状态改变或血流动力学不稳定的患者，推荐使用门诊患者疗法（强建议，中证据质量）。但是，若出现以下情况，如尿生殖膈上下筋膜或化脓性感染、或者患者不能坚持治疗、重度免疫缺陷患者的感染或门诊治疗失