甲状旁腺功能减退症用药策略进展.docx

甲状旁腺功能减退症用药策略进展一、概述甲状旁腺功能减退症(hypoparathyroidism,HPT)简称甲旁减，是由于甲状旁腺激素(PTH)合成或分泌减少而引起的钙、磷代谢异常。临床表现以神经肌肉兴奋性增高、低血钙、高血磷和异位钙化为特征。本病较少见。主要见于颈部手术或放射损害后，如甲状腺切除手术时不慎切除了甲状旁腺或损伤了甲状旁腺血管，致使甲状旁腺缺如、萎缩或变性。其次见于特发性甲旁减，包括常染色体遗传的家族性甲旁减和伴多种内分泌腺自身免疫性病变所致的散发性甲旁减。二、临床表现：1 .神经肌肉症状低血钙引起神经肌肉应激性增高。典型症状是手足搐搦。初期先有感觉异常，如口角、四肢麻木和刺痛，继而出现手足与面部肌肉痉挛和僵直，呈特征性的“鹰爪状”或“助产士手、典型表现为双侧拇指内收，腕和掌指关节屈曲，指间关节伸展。体征：(1)面神经叩击试验(Chvostek征)阳性，即用手指叩击耳前23cm处面神经，引起同侧面肌抽动为阳性反应；(2)束臂加压试验(Trot1sseau征)阳性,维持血压于收缩压与舒张压之间35分钟，若诱发出助产士型手抽搐为阳性反应。部分患者以癫痫为首发或唯一的表现而误诊。癫痫发作可表现为大发作、小发作或癫痫持续状态，但无癫痫大发作所表现的意识丧失、尿失禁，抗癫痫药无效；还可出现锥体外系症状，如不自主运动、震颤、舞蹈样动作和共济失调。自主神经症状有肠痉挛、肠蠕动加快等，表现为腹痛、腹泻、便秘。少数患者可有颅内压增高、视乳头水肿。2 .精神症状可能是由于脑基底节钙化所致。轻者有兴奋、烦躁、恐惧、焦虑、忧郁、失眠、多梦和记忆力减退，重者出现妄想、幻觉、人格改变，甚至明显的精神病。3 .外胚层组织营养变性患者皮肤粗糙、脱屑，色素沉着，角化过度；毛发稀少脱落；指(趾)甲变脆、裂纹以致脱落；白内障；齿钙化不全，发育不良，出牙延迟，齿釉发育障碍，多隅齿。口角可并发白色念珠菌感染。4 .心脏表现低血钙影响心肌细胞的电生理特征，心电图表现为心动过速、心律失常、ST段与QT间期延长、T波低平或倒置。长期低血钙使心肌收缩力严重受损，导致甲旁减性心肌病、心脏扩大、充血性心力衰竭。严重低血钙可刺激迷走神经,导致心肌痉挛而猝死。5 .转移性钙化多见于脑基底节(苍白球、尾状核、壳核)，对称分布。其他软组织、肌腱、脊柱旁韧带亦可发生钙化。6 .骨骼系统症状长期病例可有骨骼疼痛，以腰背、髓部多见。诊断要点(1)血钙降低常低于2.0mmo11°按血钙水平，本病分为5级：I级为无低血钙，级间断出现低血钙，I级、IV级、V级血钙水平分别低于2.12mmo11(8.5mgd1)>1.88mmo11(7.5ug/d1)和1.63mmo11(6.5gd1)o(2)血磷增高常大于2.0mmo110(3)血镁常伴有低血镁,严重者低于O.4mmo11°(4)血碱性磷酸酶正常。(5)尿钙和尿磷均减低。(6)尿环磷酸腺昔(Cyc1icadenosinemonophosphate,cAMP)明显减低。(7)血清PTH和血清1,25-(OH)2D,均明显减低。(8) PTH试验：正常人注射PTH后，尿磷排泄量增至注射前的56倍，尿CAMP亦增高。甲旁减患者尿磷排泄量和尿CAMP较正常人明显增高。(9)磷清除率试验：PTH可抑制肾小管对磷的重吸收,从而使尿磷排泄量增加。甲旁减患者磷清除率减低。本试验需在正常钙、磷饮食下进行才有意义。(IO)放射学检查：甲旁减患者X线示全身骨骼密度多正常，少数增加。部分特发性患者颅片基底节有钙化点。脑CT以基底节为中心的双侧对称性、多发性、多形性脑钙化为特点。(11)脑电图：各导联基础节律出现广泛慢波化，伴爆发性慢波以及癫痫样放电改变。血钙纠正后，脑电图可恢复正常。(12)心电图变化见前述。三、治疗原则与用药策略治疗原则：治疗目标是补充活性维生素D与钙剂，使血钙接近正常,血磷下降，防止手足搐搦发作和异位钙化。用药策略：1 .急性低钙血症立即给予10%葡萄糖酸钙1020m1(每IOm1含元素钙90mg),缓慢静脉注射，或加入10%葡萄糖液2040m1中，缓慢静脉注射，必要时46小时后重复给药。重症者可持续静脉滴注，10%葡萄糖酸钙IOomI稀释于生理盐水或5%葡萄糖溶液500IOOOm1内，以每小时不超过元素钙4mgkg为宜，维持血钙水平在2.122.25mmo11之内，避免发生高钙血症，以免出现心律失常或猝死。发作严重伴精神症状者，可辅以镇静剂以迅速控制搐搦及痉挛。2 .慢性低钙血症(1)钙剂：需补充元素钙12gd,分次口服。孕妇、乳母、幼儿酌情增加。可口服葡萄糖酸钙、乳酸钙或碳酸钙，其Ig含元素钙分别为100、130、400mg,Ig元素钙约可使血钙升高0.12mmo11o(2)维生素D及活性代谢物：维生素D制剂可加速肠道钙吸收。常用制剂为维生素D2,小剂量开始，逐渐增加，常用剂量为4万12万U(1-3mg)do如维生素D2效果不佳，可予1,25-(OH)2D3(骨化三醇)0.252.0/gd,双氢速备醇(AT-IO)0.53.0mgd,25(OH)D；20-100gd,其中以1,25-(0H)：凰生物活性最高，但价格较贵。(3)磷：需限磷饮食，必要时口服氢氧化铝和喂嗪类利尿剂。(4)镁：对病程长、低钙血症难以纠正者，补充镁可提高疗效，如25%硫酸镁10-20m1加入5%葡萄糖盐水500m1中静脉滴注。1%利多卡因液温敷并抬高肢体。慢性肾功能不全、呼吸性酸中毒患者慎用。一般情况下不用于儿童。不良反应静脉注射时可出现全身发热，静脉注射过快可能出现恶心、呕吐、血压下降、心律失常，甚至心跳停止。静脉注射时药液外漏，可导致静脉炎。注射部位皮肤发红、皮疹、疼痛、皮肤坏死。禁忌证高钙血症及高钙尿症患者禁用。患有含钙肾结石或肾结石病史者禁用。结节病患者（可加重高钙血症）禁用。有肾功能不全的低钙血症患者不宜应用。用法和用量静脉给药：用10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，每分钟不超过5m1o成人：低钙血症，一次1g,需要时可重复。高镁血症，一次12g；用于氟中毒解救，静脉注射本品1g,1小时后重复，如有搐搦可静注本品3go如有皮肤组织氟化物损伤,每平方厘米受损面积应用10%葡萄糖酸钙50mg。儿童：低钙血症，按体重25mgkg缓慢静注。但因刺激性较大，本品一般情况下不用于小儿。口服：用于钙缺乏。成人，一次O.52g,一日3次；儿童，按体重一次0.50.7gkg,分23次服用。制剂与规格葡萄糖酸钙片：O1g;0.5g。葡萄糖酸钙口服液：IOm1(Ig)o葡萄糖酸钙注射液：IOm1(Ig)o氯化钙/Ca1ciumCh1oride适应证每Ig氯化钙含钙6.8mmo1(273mg)o治疗钙缺乏，急性血钙过低、碱中毒及甲状旁腺功能低下所致的手足搐搦症，维生素D缺乏症等。过敏性疾患。镁、氟中毒时的解救。心脏复苏时应用，如高血钾、低血钙，或钙通道阻滞引起的心功能异常的解救。注意事项不良反应见葡萄糖酸钙。禁忌证W高钙血症及高钙尿症患者禁用。患有含钙肾结石或肾结石病史者禁用。结节病患者(可加重高钙血症)禁用。有肾功能不全的低钙血症患者不宜应用。用法和用量静脉给药：成人：用于低钙或电解质补充，一次0.5Ig(136273mg元素钙)稀释后缓慢静脉注射(每分钟不超过0.5m1,即13.6mg钙)，根据患者情况、血钙浓度，13天重复给药。甲状旁腺功能亢进术后的”骨饥饿综合征”患者的低钙，可用本品稀释于09%葡萄糖注射液或右旋糖酎注射液内，每分钟滴注0.5Img(最高每分钟滴2mg)o用作强心剂时，用量0.51g,稀释后静脉滴注，每分钟不超过Ind;心室内注射，0.20.8g(54.4217.6mg钙)，单剂使用。治疗高血钾时，根据心电图决定剂量。抗高血镁治疗，首次0.5g(含钙量为136mg),缓慢静脉注射(每分钟不超过5m1)o根据患者反应决定是否重复使用。儿童：低钙时治疗量为25mgkg,静脉缓慢滴注。制剂与规格氯化钙注射液：IOmI(O.3g)IO1n1(O.5g)；IOm1(0.6g)；20m1(Ig)o乳酸钙/Ca1cium1actate适应证每Ig乳酸钙含钙4.58mmo1(184mg)o用于预防和治疗钙缺乏症，如骨质疏松、手足搐搦症、骨发育不全、维生素D缺乏性佝偻病患者，以及妊娠和哺乳期妇女、绝经期妇女钙的补充。注意事项见葡萄糖酸钙。不良反应常有暧气、便秘、腹部不适等。大剂量服用或用药过量可出现高钙血症，表现为畏食、恶心、呕吐、便秘、腹痛、肌无力、心律失常。用法和用量低钙血症时，口服：成人，一次0.51g,一日23次；小儿，一次0.30.6g,一日23次；需同时服用维生素D。制剂与规格乳酸钙片：0.25g；0.3g；0.5g。乳酸钙咀嚼片：0.3go乳酸钙颗粒：0.5go碳酸钙/Ca1ciUmCarbonate适应证本品为补钙剂，用于预防和治疗钙缺乏症，如骨质疏松、手足搐搦症、骨发育不全、维生素D缺乏性佝偻病患者，以及妊娠和哺乳期妇女、绝经期妇女钙的补充。注意事项不良反应见葡萄糖酸钙。用法和用量口服：成人，低钙血症，一日2g,分3次，餐后服用；维生素D缺乏需同时服用维生素D。制剂与规格碳酸钙片:0.5g；15g。碳酸钙胶囊：1.5g0骨化三醇/Ca1citrio1适应证绝经后骨质疏松。慢性肾衰竭尤其是接受血液透析患者的肾性骨营养不良症。术后甲状旁腺功能减退。特发性甲状旁腺功能减退。假性甲状旁腺功能减退。维生素D依赖性佝偻病。低血磷性维生素D抵抗型佝偻病等。注意事项血钙升高易诱发心律失常，故对应用洋地黄类药物的患者应慎用，并严密监控血钙浓度。肾功能正常患者应用本品，应保持适量水摄人，不能引起脱水。青年患者应用仅限于特发性和糖皮质激素过多引起的骨质疏松症。不良反应长期或大剂量口服可引起软弱无力、嗜睡、头痛、恶心、呕吐、肌肉酸痛、骨痛、口腔金属味等。禁忌证高钙血症有关的疾病、已知对本品或同类药品及其任何赋形剂过敏者、有维生素D中毒迹象者。用法和用量口服：成人：绝经后骨质疏松：推荐剂量为一次O.25g,一日2次。服药后分别于第4周、第3个月、第6个月监测血钙和血肌酎浓度，以后每6个月监测一次。肾性骨营养不良（包括透析患者）：起始阶段一日剂量为0.251go血钙正常或略有降低的患者隔日0.25Ug即可。如24周内生化指标及病情未见明显改善，则每隔2-4周将本品的一日用量增加0.25ug,在此期间至少每周测定血钙两次。大多数患者最佳用量为一日0.51oUg之间。甲状旁腺功能低下和佝偻病：推荐起始剂量为一日0.25ug,晨服。如生化指标和病情未见明显改善，则每隔24周增加剂量。在此期间，每周至少测定血钙浓度两次。甲状旁腺功能低下者，偶见吸收不佳现象，因此这种患者需要较大剂量。如果对患有甲状旁腺功能低下的孕妇用本品治疗时，在妊娠后期应加大剂量，在产后及哺乳期应减小剂量。婴儿及儿童：如同成人一样，应在测定血钙水平的基础上确定一日最佳剂量。2岁以内的儿童，推荐的一日参考剂量按体重为0.010.IPg/kgo制剂与规格骨化三醇软胶囊：0.25/1g；0.5/1go骨化三醇胶囊：0.25go骨化三醇注