新店信息申请表(药店模板).docx

新店信息申请表申请单位申请日期申请人职务联系方式门店属性资料备注门店店号店名店号：店名：店名店号根据在新店部申请的店名店号填写；门店编号（10位）按照M0M系统的营运区编号（6位）+门店店号（4位）；所属片区根据门店片区划分，按照MOM系统的名称填写；转移实体（组织单位）按照营业执照的法人单位填写；门店全称按照营业执照的门店全称填写;|门店地址按照营业执照的门店地址填写；地域门店所属省/市/县区/镇街，如：广东省佛山市顺德区北洛镇是否委托配送口是 口否仓库海龙正常仓“委托配it”指营运区无独立仓配送的门店；与门店同一法人单位的仓库。总面积（m2）销售面积（M）“总面积”按照商铺（房屋）租赁签约审批表的“实用面积”填写，“销售面积”按照工程部装修后的“销售面积”填写；预开张日期门店预计的开张日期；销售分级A类店300万以上DB类店200-300万 C类店100-200万DD类店60-100万 E类店40-60万DF类店20-40万£G类店10-20万口14类店 小于10万按照商铺（房屋）租赁签约审批表的预估销售分级填写，单选，开店第二年开始根据前一年月均销售核定；门店地理位置£市区口县城 口乡镇根据门店所在位置选择，单选；城市类型£一类£二类 £三类按照国家城市分类，单选；主要客户群 30岁以下 口31-40岁 口41-60岁 口61岁以上由拓展员评估，单选；商圈位置口购物中心口商业街口市场£社区R医院工业区口文教区口乡镇店口超市店中店£其他按照商铺（房屋）租赁签约审批表的商圈选择，可多选；是否有促销员口是口否是否有厂家驻店促销员；是否小规模纳税人口是 £否配送加点率1.0以税务登记证门店纳税属性为准，由财务人员提供并确认。如果是小规模请填写配送加点率；面积分级 大型店 2200m2£120m2中大店ZOOM 80m2 W中型店 120m2£60m2 W中小店 80样口小型店V60nl2按照门店销售面积计算，唯选；是否可经营处方药口是口否|根据药品经营许可证的经营范围中是否含有处方药进行判断。医保类型口医保店口铁路医保口非医保店按医保局审批结果为准（如门店眺“窗福呆”，戏“医保”，则填写“医保店”）,单选；细化（价格）区域指门店所属的价格区域，若系统内没有，需先申请新增价格区域；定编人数共：人店长：1人班长：0人收款机：1台根据人力资源审批的定编人数填写；主要竞争对手门店的主要竞争对手，多为附近同行药店，填写不超过3家药店；门店业态类型便利店 £参茸总店 口药妆店 口医疗器械店£中心大店 口国医馆 口精品中药 口智慧药店£院边店口其他按照商铺（房屋）租赁签约审批表的鲤选择，可多选；生活圈门店周边主要客群的生活/工作场所，例如XX小区/大厦/工厂/学校等（医院、车站等人流变动大的除外），每个门店最多填写五个；门店类型口正常门店 口内部加盟 口外部加盟（天鹰）如有正常门店变更为内部加盟，请备注原门店的店名+店号门店属性口搬迁店 口扩租店£加盟店£直营店£院边店按门店实际选择，可多选；开始营业时间门店每天开始营业的时间；结束营业时间门店每天结束营业的时间；经度腾讯/高德地图中门店的经度坐标，用于门店定位；纬度腾讯/高德地图中门店的纬度坐标，用于门店定位；预估销售/万万拓展预估取值：平稳销售/月会员日周期类型按门店实际会员日周期类型填写：每月、农历每月、每周、隔天；会员日周期值若会员日周期类型为每月，周期值填1、4、7,则代表每月1、4、7、17 14、17、27 24、27、31为会员日，农历每月的同理；若会员日期类型为每周，周期值填5、6,则代表每周五、六为会员日；若会员日周期类型选隔天，周期值填2019-1-23. 2,则代表2019年1月23日为会员日，隔2天后的2019年1月26日也为会员日，如此循环；特殊医保资质口门特慢病统筹医保£大病统筹医保£空按门店实际选择，可多选。如无则选“空”；药学服务资质慢病专员£患教室£档案室/柜£慢病患者系统 £空按门店实际选择，可多选。如无则选“空”;是否能经营冷藏商品口是£否药品经营许可证的经营范围中如特别注明“不可经营冷臧药品”，该门店不得经营冷臧药品，否贝1即可经营。是否慢病门店口是£否以品牌推广中心审批为准。门店质量管理人员门店执业药师：药师1：按照营运区办证专员提供的门店质管人员资料填写；药师2：门店质管员：门店验收员：门店养护员：配方员：审方员：默认医院：默认医生指定门店附近一家真实医院，及该医院内一名真实医生姓名；营运区办证复核：营运区主管审核：门店管理部审批：营运区拓展复核：营运区财务审核：注：表格所有内容除“药师2”外均为必填，请营运区新店负责人填写完毕后再提交审批。第3页/共3页