最新：急性免疫功能损伤.docx
最新：急性免疫功能损伤定义机体在遭受严重打击后，出现急性免疫系统功能失调，即机体炎症反应和抗炎反应失调，临床上表现为全身炎症反应综合征(SyStemiCinf1ammatoryresponseSyndrome,SIRS井口代偿性抗炎症反应综合征(compensatoryanti-inf1ammatoryresponsesyndrome,CARS)oSIRS是机体对感染、创伤、手术、颅脑外伤和卒中等感染性或非感染性损伤的全身性非特异性炎症反应，表现为炎症反应失控。CARS是机体对感染或非感染损伤的内源性抗炎反应，表现为免疫功能低下和感染易感性增强。诊断要点1 .SIRS临床诊断标准(1)体温>38。C或V36(。(2)心率>90次/min。呼吸急促>20次min,或通气过度导致的PaCO2<32mmHg(4.3kPa)o(4)外周血白细胞计数>12X101或v4x10°1,或者出现>10%的不成熟细胞。存在上述急性生理改变时，排除其他因素导致的白细胞减少。部分肾上腺功能低下的ICU患者也可出现与SIRS相似的临床表现，应注意鉴别。2 .CARS诊断标准目前尚无统一诊断标准。监测与治疗急性脑损伤后，可引发免疫功能损伤。一方面导致神经损伤加重和神经功能恢复延迟；另一方面使感染概率增加，甚至诱发多器官功能障碍综合征(mu1tip1eorgandysfunctionsyndromezMODS)o目前，对免疫功能损伤的病理生理过程缺乏有效遏制手段，故治疗重点仍是针对各器官系统功能支持,以减轻其损伤严重程度,为原发疾病治疗赢得时间。1 .体温管控监测指标：常规监测体表温度，必要时,监测核心(膀胱、直肠、鼻咽等)体温。核心温度管控目标为37.5。(2)治疗方法可选用物理降温或药物降温如对乙酰氨基酚03g,每412小时一次，每日最大剂量2g。2 .炎症管控监测指标：常规监测血常规、淋巴细胞亚群、C反应蛋白、降钙素原等炎性指标。(2)治疗方法1)抗感染：针对感染的经验性/目标性抗感染治疗。2)阻断S1RS药：如肿瘤坏死因子(TNF)受体单抗、可溶性肿瘤坏死因子受体(SoIUb1etUmornecrosisfactorreceptorxsTNFR)x可溶性白细胞介素-1(inter1eukin-1II-1)受体拮抗剂、可溶性-1受体、非特异性促炎细胞因子拮抗剂等。3）非笛体抗炎药（nonsteroida1anti-inf1ammatorydrug,NSAID）如布洛芬缓释胶囊（040.8g,34次d）,其为前列腺素（proStag1andin,PG）合成酶抑制剂，有较强抗炎作用，能阻止致炎因子前列腺素E2（PGE2）的合成,从而阻断SIRS过程。4）内毒素拮抗：如多黏菌素B、多黏菌素结合纤维（PO1ymyXinBboundandimmobi1izedtopo1ystyrenefibers,PMXF）和半孚1糖具有中和内毒素，降低血液中内毒素浓度，减少促炎介质释放作用。5）自由基清除:SIRS导致的再灌注损伤过程中，氧自由基大量释放，可介导细胞内脂类过氧化反应，引起细胞损伤。因而,需抑制和清除氧自由基，阻止S1RS向MODS的发生发展。常用的氧自由基清除剂有别瞟醇、维生素C（IOO250mg,静脉注射，每日13次）、谷胱甘肽、维生素A、维生素E（10100mg,口服或肌内注射，每日13次）、超氧化物歧化酶等。6）免疫调节：持续小剂量糖皮质激素具有减少细胞因子产生作用，常用的药物有氢化可的松（IoOmg,每8小时一次），总剂量不超过300mgd,连续5-7Ho7）连续性血液;争化（ContinUoUSb1oodPUrifiCation,CBP）:对溶质和液体的清除较为持续且缓慢，具有滤器的血-膜反应小、生物相溶性好、通透性和吸附力强、血流动力学稳定、渗透压变化小、更符合生理状态，以及液体控制良好等优势。CBP可持续滤过和吸附对机体组织直接损害的毒性物质，包括去除补体、循环中的炎症递质（如TNF、1等）、内毒素和细胞因子等；可双向调节SIRS患者T淋巴细胞水平，从而阻断SIRS的发展。连续性血液透析滤过和高容量连续性血液透析滤过比传统的间歇血液透析安全、有效。3 .凝血功能管控(1)监测指标：常规监测血小板数目、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、D-二聚体、血栓弹力图、血小板计数等凝血功能指标。(2)治疗方法1)低分子量肝素：对合并D1C患者，低分子量肝素在减轻出血症状、减少血小板、降低通气功能不全评分作用上优于普通肝素；对合并重症颅脑损伤患者，需充分评估颅内出血风险。达肝素钠：500OIU,皮下注射,1次d,同时常规监测凝血功能和出血倾向。2)抗凝血酶In(ATnI):具有抑制所有的活化凝血因子、减少损伤血管壁的血栓形成，降低血管通透性、防止白细胞聚集、减少粒细胞弹力蛋白酶的释放、增加内皮细胞释放前列环素等作用。临床可见改善D1C患者实验室指标和防治多脏器功能不全效果。ATi1I血浆水平应调控至正常的200%o3)重组活化蛋白C:其具有灭活FVa、FVIa作用；具有强力抑制凝血过程作用；具有阻断凝血和炎症之间的放大作用；具有抑制白细胞活化作用。S1RS并发D1C时，纤溶剂或纤溶酶原激活剂可抑制凝血障碍，且不引起严重出血。4 .代谢功能管控(1)监测指标：常规监测总蛋白、白蛋白、前白蛋白、尿素氮、肌酊水平等。(2)营养支持：SIRS患者处于高应激状态，即分解代谢增强，合成代谢减弱，常表现为高糖血症、高乳酸血症和低蛋白血症。此时，须予代谢支持，能量供给2025kca1(kgd);糖脂比为5:5;热氮比为100:1;增加免疫调节剂。预后评估急性脑损伤患者极易发生SIRS,重者可进展为多脏器功能衰竭，病死率为60%80%°诊治流程体温38七或36T心率90次Zmin呼吸急促20次Zmin或通气,过度导致PaCo232mm11gI十一全身炎症反应综合征fJ-+|体温管控|炎症管控凝仇功能管控I目标体;37S七|抗感染低分广代肝素物理降温阴断S1RS药抗凝血酶RI药物降温非僦体抗炎药重组活化蛋白C内毒素拮抗剂自由基清除剂免疫隔节剂持续性血液净化外周血白细胞计数12X1071或4X10,1,或出现10%的不成熟细胞*代谢功能管控j能Ift供给2025kca1kgd)免疫调节剂
