压疮护理操作流程及评分标准.docx

压疮护理操作流程及评分标准项目分值操作流程及评分标准名/因准备护士：者装整洁（2分）、洗手（2分）、戴口罩（1分）5操作环境：清洁，屏风遮挡（2分）2准备用物：气垫床、棉垫、压疮垫、碘伏、换药物品、无菌注射器、药物（氧械沙星凝胶、组织生长因子等）、压疮测量尺，根据压疮分期选择合适的用物（2分/件）821分评r 伤口大小、深度、潜行深度、组织的形态（2分） 渗出液颜色、量（2分） 伤口周围皮肤或组织（2分）6告知I告知患者/家属压疮治疗护理的重要性（3分）、措施和方法（3分）悬挂风险警示牌，做好交接班（3分）9操作步骤62分压分护疮期理1 .淤血红润期：又称为I期压疮，受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。 增加翻身次数、避免局部过度受压（5分） 增强营养，给予高蛋白、高维生素饮食（3分） 避免摩擦力和剪切力（4分） 避免潮湿和排泄物刺激（5分） 不按摩受损皮肤（5分） 七叶皂甘钠凝胶、洁优神、保护性敷贴等局部使用（3分） 使用压疮保护工具，如气垫床、棉垫、压疮垫等（5分）2 .炎性浸润期：又称II期压疮，如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬，皮肤颜色转紫红色，压之不褪色；表皮常有水疱形成，具有疼痛感.继续上述措施（20分）减少对小水泡的摩擦，防破裂（5分）用无菌注射器抽出大水泡内的液体，消毒皮肤，保持干燥（5分）30项目分值操作流程及评分标准名/因3.浅度溃疡期：表皮水疱破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出：感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。局部涂抹碘伏。 继续上述措施（15分） 用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布或氧氨沙星凝胶、洁优神等促进创面愈合、预防感染（5分） 在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用吹氧或湿性压疮贴，尽量保持干燥，减少渗出（5分） 创面有感染时，在用生理盐水棉球清洁后，再用碘伏消毒，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用纳米银抗菌凝胶等药物外用（5分）4.坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味：感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼：严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。 继续上述措施（10分） 去除坏死组织，促进肉芽组织生长（5分） 避免疮面受压，换药，保持引流通畅（5分） 对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理（5分） 感染的创面应采集分泌物做细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物（2分） 对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程（3分）健:宣】敦向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗（5分）压疮的治疗方法、次数、伤口及周围组织情况，教会患者/家属正确使用保护具（5分）10协助患者取舒适体位（2分）；整理用物，分类处置（4分）；洗手（2分）8记:录每天进行监控记录（5分）5整体态度认真（2分）；沟通技巧佳，沟通有效（4分）6评价阳价整体操作流畅（4分）；有计划性（2分）617分理论提问回答完善（5分）5得分考核日期:评委签名: