健康告知登记表.docx

健康告知登记表本人健康告知：有无1、过去有无使用镇静安眠剂、迷幻剂及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品，或有酒精中毒、药物中毒？口口2、最近六个月内是否接受医师的诊察、治疗、用药、并对其结果医师是否建议检查、治疗、住院手术？口口3、最近六个月内是否有任何不适症状或体症？4、过去两年内的健康检查：(I)过去两年内有无接受健康检查(包括X光、心电图、血液、肝功能、超声波、脑部等检查)？口口(2)上述检查结果有无异常情形或建议接受其他检查？口口5、过去五年内曾否患有下列疾病：(I)高血压、心脏病、血管疾病；口口(2)癫痫、肢体无力、精神异常或脑部疾病：口口(3)肾脏病、性病等生殖泌尿器官疾病：口口(4)贫血、血友病、白血病、紫斑病、脾脏疾病：口口(5)癌症、肿瘤、囊肿；口口(6)爱滋病及红斑性狼疮、胶原性疾病等身体免疫系统疾病：口口(7)肝炎带原、肝肿大、肝硬化、肝机能异常；口口6、过去五年内曾否患有下列疾病：(I)肺结核、哮喘(气喘)、支气管炎、支气管扩张症、矽肺、肺气肿、肺炎：口口(2)消化道发炎、溃疡或出血、膜脏炎、胆囊炎、黄疸肝炎、脂肪肝；口口(3)糖尿病、甲状腺疾病、疝风、高血脂症等新陈代谢疾病：口口(4)白内障、青光眼、视网膜或视神经病变、中毒、结石：口口(5)脊椎或脊髓疾病、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病：口口7、身体残障情况：(I)有无智能障碍？口口(2)有无失明、行哑、跛行或小儿麻痹后遗症？口口(3)有无言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍？口口(4)有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形？口口8、您或您的配偶是否曾接受验血而得知为爱滋病毒阳性反应？口口9、妇女栏：(若为女性时，请说明：)(1)过去五年内曾否罹患子宫、卵巢、乳房的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药或住院开刀？口口(2)过去五年内曾否因妊娠、分娩而住院、开刀(包括剖腹生产)？口口IO.家属栏：(I)您的配偶及子女是否有以上各项情况发生？口口(2)您的双亲及兄弟姐妹是否曾于65岁以前罹患心脏病、中风、高血压、糖尿病、口口肾脏病或癌症？I1目前有无吸烟、饮酒习惯：每天吸烟支,约有年历史；每周饮酒瓶,约有年历史。I2.身高厘米、体重公斤。上述健康告知各项,若答复"是"时,请注明号数并详细说明,如有诊治,请告知原因、日期、医院名称及诊治结果。说明如卜？本人声明栏：1、本健康声明由本人亲自如实填写并签名。若有隐瞒情况或日后发现与事实不符,本人承担一切责任。2、如有他人代告知、代签名,则本健康告知自始无效。本人签名日期年月日