电梯监督检验报检资料确认表-液压电梯.docx

电梯监督检验报检资料确认表-液压电梯序号文件、资料名称审查结果结论1电梯监督检验申请表2电梯施工告知书3制造许可证明文件（许可范围覆盖受检电梯）编号：4整机型式试验证书（参数范围和配置表适用）编号：5产品质量证明文件6部件的型式试验证书门锁装置编号限速器（如果有）编号安全钳（如果有）编号缓冲器编号破裂阀编号具有机械移动部件的单向节流阀编号含有电子元件的安全电路（如果有）编号可编程电子安全相关系统（如果有）编号液压泵站编号控制柜编号层门编号玻璃轿门（如果有）编号悬挂装置（如果有）编号7限速器、安全钳（如果有）调试证书编号8高压软管的产品质量证明9破裂阀的调试证书及其调整图标10电气原理图和液压系统原理图12安装使用维护说明书13施工许可证明文件（许可范围覆盖受检电梯）编号：14制造厂家的施工委托授权书15施工方案（审批手续齐全）16机房（机器设备间）、井道的布置图或者土建工程勘测图施工单位确认符合要求的声明施工单位公章或者检验专用章17施工过程记录和自检报告18变更设计证明文件（如果有）19施工质量证明文件20房屋质量和井道基础工程质量检测报告编号：21其他补充资料声明：施工单位公章（检验专用章）日期：年月日资料审查人签名：日期：年月日校核人员签名：日期：年月日使用单位:施工单位:注：审查结果栏应详细记录：结论栏合格填“4”，不合格填“X”，无此项填“/”：带文件必须与此表装订归档，其他资料检验人员可根据实际情况选择归档。