医院压疮预防操作流程及评分标准.docx

医院压疮预防操作流程及评分标准目的及适应证 （10 分）操作程序（90分）考评得分注意 事项操作流程（30分）流程要点（60分）1.目的：使患者保持 皮肤清洁和 完整，促进 血液循环， 预防压疮及 其并发症的 发生；对于 己形成的压 疮，给予正 确的处理， 阻止进展、 促进愈合。2.适应证： 适应于高 热、消瘦或 肥胖、生活 不能自理、 昏迷、躁动、 年老体弱、 大小便失 禁、水肿等 高危因素及 长期卧床患 者。评估(4分)评估患者（2分）评估环境（2分）1 .评估患者的病情、意识、生命体征、肢体活动能力及理解合作能 力：运用Braden评分表评估可导致患者出现压疮的危险因素：压 疮者：压疮的大小、分期，渗出液的颜色、性质、量，压疮周围皮 肤情况；家属对患者的关爱程度以及家庭经济承受情况等（3分）。2 .保持病室温湿度适宜，注意遮挡患者（1分）。4分1 .操作时注 意保护患 者，冬天防 止受凉，室 温24C 25C°2 .皮肤发红 或形成溃疡 者，严禁按 摩。3 .协助翻身 时避免拖、 拉、推动作， 以防擦伤皮 肤。4 .翻身或更 换床单时动 作轻稳，注 意保持各导 管固定通 畅，防止扭 曲、脱出。5 .对病情极 为严重、骨 折极不稳定 或大手术后 当天的患 者，不宜翻 身，以免加 重病情。6 .处理压疮 时，严格遵 守无菌。准备(3分)自身准备（1分） 用物准备（2分）1.操作者着装符合操作规范，剪指甲，洗手（1分）。2.准备用物： 高危压疮患者警示标牌、脸盆（内盛50°C52°C温水）、毛巾（2块）、 大浴巾、30°翻身垫、床刷、刷套，必要时备屏风、气垫床、电源 接线板、透明贴、换药用物等（3分）。4分实施(20分)沟通（2分）携用物至床旁，向患者和（或）家属解释操作目的和方法，以取得 合作（1分）。高危压疮患者床头悬挂警示标牌3分）。2分预防（10 分）1.将盛有温水的脸盆放于床旁桌或椅上（1分）。2.协助患者俯卧或 侧卧，露出背部，将1块大浴巾铺于患者身下，1块盖于上半身（2 分）。3.温水清洁背部，用小毛巾依次擦净患者的颈部、肩部、背 部、臀部等（3分）。4.观察皮肤受压情况（2分），明显压红处， 贴透明贴或使用皮肤保护膜3分），协助患者穿衣（2分）。5.使 用30°翻身垫，软枕置于骨隆突部位（3分），翻身垫及软枕放置 舒适、有效（2分）。6.必要时正确连接气垫床和电源，妥善安置气 泵（3分）。7.保持床单位清洁，干燥，无碎屑（3分）。8.定时翻 身，一般每2小时翻身1次，必要时缩短翻身时间（3分）。9.大小 便失禁者及时处理，保持局部皮肤清洁干爽（3分）。30分压疮处理 （5分）1.水疱：用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖透明贴（1分）。2. 破溃创面：无菌生理盐水清洗后选择适宜的敷料覆盖（1分）。3. 黑色伤口：采取钳挟、剪刮等方法去除坏死组织，然后用清创产品 涂抹于焦痂表面，再用密闭性敷料覆盖（1分）。4.黄色组织：生理 盐水冲洗伤口，然后用清创敷料清创、引流，再用可吸收大量渗液 的敷料覆盖（1分）。5.红色伤口：生理盐水清洗后使用水胶体或泡 沫敷料覆盖（1分）。10分处置 健康宣教 （3分）L整理床单位，帮助患者取舒适体位（1分）。2.清理用物，洗手， 记录（1分）。3.健康指导：每2小时主动（或被动）改变体位，适 当活动，避免某一部位长时间受压，翻身时应稍抬起患者身体再挪 动位置，避免拖、拉、推的动作：增进营养，在病情允许的情况下， 给予高蛋白质、高热量、高维生素饮食，维持正氮平衡；保持床单 位、衣物平整干洁，避免潮湿及碎屑摩擦；及时清洁被排泄物污染 的皮肤，避免刺激：对于水肿患者应限制盐、水的摄入，脱水者应 及时补充水和电解质；注意观察受压较多的以及骨隆突部的皮肤， 尽早发现、及时采取有效措施防治压疮（3分）5分评价（3分）自我评价 （3分）L护士操作熟练，患者感觉舒适（2分）。2.患者皮肤清洁、干燥、完整（3分）5分