造血干细胞移植患者相关性口腔黏膜炎的护理进展.docx

造血干细胞移植患者相关性口腔黏膜炎的护理进展口腔黏膜炎（OM）是造血干细胞移植（HSCT）中最令人感到痛苦的不良反应之一。口腔黏膜为人体直接接触外界黏膜，细胞毒药物导致口腔黏膜的生理屏障受损，引起局部或全身的感染，如未得到有效控制，则会导致菌血症、败血症，使病人生存率下降。目前，尚缺乏有效的防治手段。因此，特别在患者处于极期（骨髓空虚期）时，做好OM的防护对预防或减轻病人口腔并发症、降低继发感染的危险性、缩短住院时间、降低治疗费用、提高干细胞移植成功率均有重要意义。现对造血干细胞移植患者相关口腔黏膜炎护理进展状况综述如下：1病因HSCT患者引起口腔黏膜炎的原因很多，普遍认为与预处理的作用：粒细胞缺乏；免疫抑制剂的使用；细菌、病毒的感染；口腔正常菌群的失调；移植物抗宿主病（GVHD）有关。其发生主要与下列因素有关：移植前预处理大剂量化疗药物对口腔黏膜上皮细胞具有直接损伤作用，严重影响了口腔正常黏膜细胞修复。化疗后骨髓造血功能受到极度抑制，白细胞数显著降低，极期中性粒细胞绝对值为零，此时病人全身状况差，饮水进食减少，破坏了口腔内环境，极易引起口腔炎症或溃疡。由于骨髓毒性和继发的细菌（通常单独的有机物包括假单胞菌属、克雷白氏杆菌属、大肠埃希杆菌、粘质沙雷氏菌、变形菌、肠道细菌、葡萄球菌、链球菌），病毒（单纯性疱疹、水痘带状疱疹）和真菌（白色念珠菌）感染产生间接的口腔毒性。长期应用广谱抗生素和激素，使敏感菌珠被抗生素杀死、抑制，不敏感菌株不断生长繁殖，导致菌群失调，口内白色念珠菌大量繁殖，易引起念珠菌口炎、念珠菌唇炎等。GVHD引起多器官的损伤共同参与OM的发病。2临床表现门腔溃疡的发展可分为三个阶段：起始阶段、高峰阶段和持续阶段。起始阶段:不同的患者起始症状不同，可出现口腔内某种刺痛感、味觉改变、喉咙隐痛等症状。高峰阶段：口腔内自发性剧烈烧灼痛，遇到刺激疼痛加重，影响说话及进食，还有些患者出现病变区黏膜充血，起紫色血泡，牙龈肿胀出血、患者口腔黏膜多处发炎，表层有炎性渗出物或坏死组织，外覆一层薄膜及白苔，流延、疼痛难忍，影响进食和睡眠，常伴有发热和全身感染症状，口腔黏膜溃破逐步形成溃疡或糜烂，严重时局部发生坏死、常发生于口唇，口角，舌面，咽部，颊部及牙龈等部位。持续阶段：有些患者可能要持续一段时间甚至转为慢性，表现为长时间味觉的改变、吞咽困难、口腔发干和食欲减退等。3黏膜炎的评判标准参照抗癌药急性及亚急性毒性反应分度标准，将口腔溃疡分为03度，O度：无任何口腔不适；1度：口腔黏膜干燥、潮红、变薄，未有破损，进食时可有轻触痛；2度：局部口腔黏膜有轻微破损、蜕皮，破损灶不超过3个，范围不超过3mm*3mm,进食时伴有明显疼痛；3度：口腔黏膜多处溃烂、出血，伴有剧烈疼痛，且范围超过3mm*3mm,不能进食。每天评估口腔有无损伤、红肿、出血、炎症、真菌感染、黏膜溃疡发生大小、数目及时间。4护理4.1 心理护理移植前先进行有效的健康教育。包括预处理方案，药物的副作用及移植过程常出现的并发症，引起口腔溃疡的原因，易发时间段及讲解有效控制口腔溃疡的重要性。使患者对移植过程中口腔溃疡的发生有充分的了解与认识，建立积极的应对方式，增强自我护理能力。由于层流病房的特殊性，患者在移植后全身乏力不适，口腔黏膜炎出现在极期，患者易产生焦虑、恐惧、悲观的情绪，害怕移植的失败。护理人员应主动与患者交流，讲明发病原因及治疗方案，安慰鼓励患者，使患者正确认识对待疾病，减轻患者的心理负担，积极配合治疗。4.2 评估对患者口腔黏膜情况进行认真评估。包括患者既往有无溃疡史，以往化疗后是否出现过口腔溃疡及出现口腔溃疡的时间和程度，从而对移植各期黏膜的变化情况进行评估，尤其对曾经发生过口腔溃疡的患者，进仓前开始用1：5000的吠喃西林漱口液或洗必泰漱口液漱口，护理观察中更应该引起重视，专人负责，建立口腔黏膜观察表，准确记录口腔黏膜的变化情况，重视口腔黏膜的早期变化，做好早期预防护理，指导患者识别和预防并发症。必要时可请口腔科进行会诊，彻底检查口腔情况，去除残牙，修补牖齿，清洗牙石。4.3 饮食护理患者进入无菌仓后的饮食都是经过紫外线照射后的无菌食品，丧失了大量维生素，因此鼓励患者多进食蔬菜，高营养易消化的软食，指导家属做一些适合患者口味的饮食，以增加患者的食欲。对于2、3度口腔黏膜炎的患者，疼痛明显者可鼓励进食流质，并用1%的利多卡因加生理盐水稀释含漱，以减轻疼痛。口腔溃疡严重者可给予静脉支持治疗。如有口腔出血，则饮食易温凉。4.4 选择适宜的漱口液常规漱口液包括洗必泰稀释液、浓替硝喋稀释液、5%的碳酸氢钠，晨起、睡前及进食后交替含漱，含漱宜在餐后30分钟进行，以免引起恶心呕心；含漱时嘱患者用舌头在口腔各面搅动，让漱口液充分接触粘膜皱裳部分。口腔溃疡面较大，局部疼痛明显，愈合较慢，给予加用维生素B12+庆大霉素溶于生理盐水中含漱，有效的防治感染，对各种能导致空腔溃疡的细菌也能有很好的抗菌效果，且有明显的局部镇痛作用。除了使用常规的漱口液外，根据患者口腔情况，选择药物配制漱口液。治疗溃疡。常规口腔护理后，外涂碘甘油、溃疡面局部涂溃疡散，以促进溃疡愈合。有效止痛。咽痛、局部充血发生率较高，影响进食，予地塞米松，庆大霉素物化吸入，每日两次，减轻局部充血，并在口腔护理前喷喉风散，有止痛作用。对于溃疡疼痛，可用2%利多卡因含漱，止痛效果好。有效止血。对于口腔粘膜出血者，用去甲肾上腺素8mg加入冰生理盐水IOOmI中嘱患者含漱，效果明显。牙齿渗血者，可用碘甘油外涂轻压渗血处。预防真菌感染。观察患者口腔变化，根据检测口腔pH,如PH小于6.6则加用制霉菌素液（生理盐水500m1+制霉菌素500万U）O4.5 口腔溃疡的护理对局部有溃疡者，溃疡表面进行细菌培养，根据培养效果采用不同漱口液及抗生素，局部于复方碘甘油涂敷。顾道琴等研究发现紫外线局部照射联合粒巨噬细胞集落刺激因子治疗造血干细胞移植极期所致的I、I、川度OM以及IV度OM的疗效优于常规口腔溃疡局部涂药，大大缩短了OM愈合的时间，减轻了患者的痛苫，降低了造血干细胞移植的并发症。陆勤美等用洁悠神喷洒于口腔溃疡区域的粘膜，治疗96h后分别观察两组病人口腔溃疡治疗有效率。结果：对照组治疗有效率为70实验组治疗有效率为93.3%两组比较有显著性差异（P0.05）o实验表明洁悠神配合口腔护理可以有效治疗化疗引起的口腔溃疡。李玉梅六神丸10粒，复合维生素B（5mg）两片共研末用适量开水调成糊状治疗口腔溃疡。六神丸与复合维生素B配伍可发挥其抗菌消炎、解毒、止痛、消肿、生肌及促进溃疡愈合之功效。杨柳青认为采用自制含漱液（庆大霉素25万U+地塞米松15mg+地卡因15m1+生理盐水50OmI）于化疗前三天开始含漱（三餐后、早、晚共5次），每次含漱大于5分钟，吐出或缓慢吞服后用金肽因喷剂喷患处，可促进皮肤与粘膜创面组织修复过程中的DNA.RNA和羟脯氨酸的合成，加速创面肉芽组织生成和上皮组织增殖，从而缩短创面的愈合时间。张翔等在先以5碳酸氢钠漱口，再以生理盐水250m1+四氢叶酸钙IOOmg漱口，1次4h的基础上再加用无菌棉签沾取生理盐水5m1+普米克令舒0.25mg稀释液涂抹患处1次4h,涂抹后30分钟内尽量不进食。应用普米克令舒组总有效率80%明显高于对照组的5333%（P0.05）,优于单用四氢叶酸钙漱口液。普米克令舒主要发挥激素的抗炎、抗过敏作用，可加强抗感染，减轻黏膜水肿。同时合并5瞰酸氢钠漱口液漱口，改变口腔内的酸碱度，有效避免了口腔内白色念珠菌的发生。刘敏采用氧化电位水（EOW）含漱，4次d,10m1次分别于餐后30分钟和睡前含漱，每次5分钟，每次含漱后溃疡面用重组牛碱性成纤维细胞因子喷洒。观察组总有效率100%,明显高于对照组的82%(X2=29.69,P0.01)o实验表明，EOW具有氧化作用和很强杀菌作用，EOW杀灭微生物具有高效、速效、广谱的优点，可杀灭一切病原微生物，消毒效果可靠，临床应用简单方便。在日本己应用于胃镜、牙钻及血液净化等领域的消毒。4.6 口腔疼痛的护理对于疼痛明显者可选用利多卡因稀释液(利多卡因1支+生理盐水20m1)漱口，用于止痛。黄惠强等使用芬太尼透皮贴剂治疗造血干细胞移植相关性口腔黏膜炎疼痛镇痛效果良好，且副作用轻微、使用方便、能显著改善患者的生活质量。紫外线可有效的控制局部感染，同时紫外线具有很强的消炎镇痛作用,对口腔粘膜的止痛效果特别好。适量紫外线照射，可降低神经末梢兴奋性，并促进组织内致痛物质排除。5小结HSCT患者在整个移植期间，由于免疫功能极其低下，发生相关性口腔黏膜炎是在所难免的，因此护理人员要加强对HSCT患者口腔黏膜炎的关注，在工作中仔细观察，及时处理，同时不断发现和探索新方法，减少移植后的并发症，减轻患者的疼痛，提高移植的成功率。