手足口病个案调查表.docx

手足口病个案调查表编号.调查单位：（按照国家标准编码：省编码+市编码+县编码+病例序号）一、一般情况患者姓名性出生日期年月日（阴/阳历）职业工作单位（就读学校或托幼机构）家长姓名家庭住址市乡（镇、街办）村（居）号家庭电话：二、发病及就诊情况1、发病日期年月日2、初诊日期年月日：初诊单位（省级/市级/县级/乡级/村级）初步诊断：3、住院治疗（是/否）,如住院，则：所住医院入院日期年月日，入院诊断出院日期年月日，出院诊断病程天。4、预后：痊愈/好转/未愈/死亡/M他；后遗症（有，；无）三、临床情况（一）临床症状如有请打"V"1、发热（有，C无）2、皮疹（有，主要部位：Z无）3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是口否口4、呼吸系统：流涕口咳嗽口咽痛口其他：消化系统：恶心口呕吐口腹痛口腹泻口其他：心血管系统：心律失常：有（二）体征工、颈项强直：有口无口:克氏症：有口无口:2、腱反射：正常亢进口肌张力：正常口亢进口（）辅助检直1、血象：有，无。有则：wbc神经系统：头痛口喷射状呕吐口精神异常口嗜睡口意识障碍口昏迷口惊厥口口无口巴氏症：有口无口：布氏症：有口无口昌：口9（X1O/1）»N（%）.1（2、脑脊液：压力（Pa）,外观（正常/异常），细胞记数（FI蛋白（）糖含量（）3、X线检查结果：有口,表现为，无口4、心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶（四）合并症及并发症合并症：有口,无口；并发症：有口，无口（）点/否"F详）.发病前7天内是否有外出史（是，时间，地四、流行病学资料4=-接触史W÷jj姓名瘠病殛性别年龄关系时间临床诊断（起止）*是否备注备注：1、与3W,指本调查病例发扃前与相关月躇的为W包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。2、临床诊断填写：手足口病、病毒脑、病毒心肌炎、肺水肿等。申4+繇者接触者岑病情况-(-WJ年龄关系是否发病时间接触时间（起止）住院是否临床诊断密接姓名患、者的密切接触者的情况备注：1与患者关J;填写：？艮人、亲戚、同班、FE校、同村或其它等关系。2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等.（四）发病前7天内家中是否有外地访客（是,时间,地点/否F详）（五）发病前7天内饮食（水）史：1外出就餐：有口，时间,地点；无口；不详口；2、饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型,地点,频率，一直口,经常口,偶尔口,无口，不详口（六）发病前7天内是否到以下场所1、公园/儿童乐园/游乐场所：有口，时间,地点；无口；不详口；2、儿童预防接种门诊：有口，时间,地点;无口；不详口；3、儿童保健门诊：有口，时间,地点；无口；不详口；4、医院/诊所：有口,时间,地点；无口；不详口；5、其他场所（商场等）：有口,时间，地点；无口；不详口。i调查日期：年月一日