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2023慢性瘙痒：分类两步走，治疗三步走瘙痒是一种引发人们搔抓欲望的不适感觉，也是皮肤科最常见的症状之一。超过1/3的就诊者都有可能出现瘙痒，其中有一部分会进展为慢性瘙痒（CP）,即持续6周或更长时间的瘙痒症状CP的发生机制尚不十分清楚，但其形成与神经通路敏化、调节功能失调及可塑性改变等有关。病因不仅涉及皮肤病，也与多种系统性疾病相关，临床诊疗面临较大挑战。分类两步走根据CP临床表现或病因的不同，国际瘙痒研究论坛（IFS1）于2007年提出了两套临床分类系统1:（1）根据皮损特征：I,炎症性皮损，非炎症性皮损，I.继发于慢性搔抓皮损，如结节性痒疹、单纯性苔葬等（图1）。图1根据皮损特征分为三类2(2)根据潜在病因：I.皮肤源性，n系统性，In神经源性，IV.精神障碍性，V.混合性，VI.其他类型。该分类系统有助于从根本病因上为CP的诊断提供方向，进而选择有针对性的治疗方案。基于此，CP患者的临床分类可分为两步：第1步：根据患者的病史和皮损特征分类；第2步：根据组织学、实验室和影像学等诊断性检查，进一步对患者进行分类3o慢性瘙痒管理指南(2018版)亦提出，可先将复杂多变的瘙痒依据有皮肤病的瘙痒和无皮肤病的瘙痒进行分类，进一步明确相应的疾病或可能的原因，并开展针对性检查4治疗三步走健康教育、避免诱发或加重瘙痒的因素、控制搔抓行为及酌情外用或系统应用促进睡眠的药物是贯穿于瘙痒管理全部过程的基础治疗，在此基础上，可开展循序渐进的阶梯治疗4:第1步：祛除原因或治疗基础疾病；第2步：外用保湿剂，口服抗组胺药及外用糖皮质激素；第3步：针对发生机制，系统应用糖皮质激素或非激素类抗炎制剂、中枢神经系统抑制剂、拮抗瘙痒介质药物、生物制剂或进行中医中药针灸等。外用药物治疗局部麻醉药：如利多卡因、普鲁卡因，可用于面部或肛周局限性瘙痒、慢性肾病所致的瘙痒以及神经病理性瘙痒如带状疱疹后瘙痒等，但对炎症性皮肤病引起的瘙痒疗效较差，建议1-2周短期使用4。糖皮质激素：是炎症性皮肤病的一线治疗方法，建议每日外用1-2次，不建议在没有皮肤病的情况下使用。根据皮损状态、部位等可选择弱中效或强效制剂，疗程控制在2-4周内，避免长时间、大面积应用5o钙调神经磷酸酶抑制剂：包括他克莫司、叱美莫司，该药治疗炎症性皮肤病引起的瘙痒疗效肯定，推荐用于局限性CP。开始使用的数日内局部可能有烧灼感，但多数情况下，继续每日2次使用5-10天后，烧灼感会逐渐减弱并消失5o磷酸二酯酶4(PDE4)抑制剂：该药如克立硼罗,是一种非苗体类磷酸二酯酶4抑制剂，这种药物已被批准用于治疗轻度至中度特应性皮炎，尤其有助于治疗手部皮炎。系统药物治疗抗组胺药：该类药物治疗组胺依赖性瘙痒，如尊麻疹等疗效肯定，但对非组胺依赖瘙痒的疗效尚缺乏证据。第一代抗组胺药，如氯苯那敏、苯海拉明等具有中枢镇静的副作用，推荐夜间服用促进入眠，但也可影响睡眠质量。第二代抗组胺药，如西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀等中枢镇静的副作用小，作用时间更长。新型第二代抗组胺药比拉斯汀，已于今年6月获中国国家药品监督管理局（NMPA）批准上市，用于12岁及以上青少年和成年人尊麻疹的对症治疗。糖皮质激素：常用于治疗炎症性皮肤病或系统性疾病引起的严重、难治性瘙痒，起效迅速，有利于及时控制病情，但临床证据有限，治疗时间不应超过2周。阿片受体激动剂和拮抗剂：阿片受体拮抗剂包括纳美芬、纳洛酮、纳曲酮，或者K受体激动剂纳吠拉啡，其治疗慢性尊麻疹、特应性皮炎、胆汁淤积性瘙痒和慢性肾病相关的顽固性瘙痒有肯定效果，但不良反应较为常见，使用时需慎重，应从小剂量开始。抗癫痫类药物：包括加巴喷丁、普瑞巴林，研究发现其对慢性肾病相关瘙痒、胆汁淤积性瘙痒以及带状疱疹后瘙痒等疗效肯定，药物安全性较好。免疫抑制剂：包括环泡素、硫嗖瞟聆、甲氨蝶吟等，可用于炎症性皮肤病引起的难治性瘙痒，但这些疗法具有明显的全身毒性，使用时需仔细监测。生物制剂：Nemo1izumab是一种白细胞介素(I1)-31Ra抑制剂，可减少因I1-31释放而引起的瘙痒，已于2023年3月28日在日本获批用于治疗13岁以上青少年及成人特应性皮炎相关瘙痒，由此成为全球首个获批上市的I1-31Ra抑制剂。2019年，美国食品药品监督管理局(FDA)授予该药突破性疗法认定，用于治疗结节性痒疹相关瘙痒，其3期研究结果于今年的世界皮肤科大会上发布，早在第4周即有19.7%的患者达到无瘙痒状态(瘙痒峰值数值评定量表PP-NRS评分2分)。目前还有更多的生物制剂正在开发用于CP的治疗，期待进一步的研究结果与获批消息公布。参考文献：1. 姚煦慢性瘙痒的定义及分类几皮肤病与性病,2017,39(04):249-250.2. Zeid1erC1RaapUzWitteFzeta1.C1inica1aspectsandmanagementofchronicitchJ.JA11ergyC1inImmuno1.2023Ju1;152(1):1-10.3. StanderSZZeid1erC1AugustinM1eta1.S2kguide1ine:DiagnosisandtreatmentofchronicpruritusJ.JDtschDermato1Ges.2023Oct;20(10):1387-1402.4. 中国医师协会皮肤科分会变态反应性疾病专业委员会.慢性瘙痒管理指南(2018版)J.中华皮肤科杂志,2018,51(7):481-485.5. WeisshaarEzSzepietowskiJC1Da1gardFJ,eta1.EuropeanS2kGuide1ineonChronicPruritusJ.ActaDermVenereo1.2019Apr1;99:469-506.