2023儿童摄入性创伤的诊治理念.docx

2023儿童摄入性创伤的诊治理念摘要儿童摄入性创伤是指儿童经口摄入异物、化学腐蚀性物质、毒性物质等导致的消化道损伤及相关并发症，其发生率高、致残率和病死率高、医疗支出大，严重影响儿童的身心健康。儿童摄入性创伤需紧急救治，医疗设备依赖大，技术难度高，各级医院医疗水平不足以对这部分患儿进行同质的救治，导致病情延误及出现并发症可能。因此，文章通过首创性提出摄入性创伤的概念，并结合笔者工作实践和文献综述，提出对儿童摄入性创伤诊治理念新的认识，以期全面提高应对儿童摄入性创伤的医疗救治能力，此外应注重健康教育的宣传工作，树立防大于治的理念，是减少儿童摄入性创伤的重要举措。摄入性创伤(Ingestivetrauma,IT)是指经口摄入异物、化学腐蚀性物质、毒性物质等导致的消化道创伤及相关并发症。儿童本性好奇、喜欢探索，安全防范意识较差，因而摄入异物、化学腐蚀性物质及毒性物质等导致摄入性创伤在儿童中尤为常见。如儿童摄入硬币、纽扣电池、玩具零件、磁性物质、别针、螺丝钉、弹珠、骨头和食团等异物1；摄入各种清洁产品，如漂白剂、洁厕灵、管道清洁剂等化学腐蚀性物质2;摄入农药、化学品、药物、有毒动植物、中药、真菌、毒素等毒性物质3。儿童摄入性创伤的科普宣传覆盖率低，群众知晓率低，大众无相关预防意识，因此具有高发病率的特点。摄入性创伤对儿童危害性大，可造成消化道狭窄、穿孔、出血、腹膜炎，甚至全身组织、器官损害，严重者危及生命，需要紧急救治，部分危重病例甚至需要进行血液净化、呼吸支持、体外膜肺氧合(extracorporea1membraneoxygenationzECMO)等急诊重症治疗措施支持，对医疗设备依赖大，技术难度高，医疗资源及医疗支出耗费较大4。然而目前尚无完备的转诊救助体系，且各级医院医疗水平不足以对这部分患儿进行同质化的救治，导致出现病情延误及增加并发症的发生率。基于以上情况，笔者提出摄入性创伤概念，旨在通过阐述儿童摄入性创伤的危害、预防及发病情况、诊疗现状等3个方面内容，从而提高各级医务工作者，尤其是基层医务工作者对此类疾病的认识，同时为未来建立摄入性创伤救助转诊体系奠定基础。1儿童摄入性创伤的危害1.1 摄入异物的危害儿童摄入异物可造成消化道黏膜坏死、穿孔、出血、腹膜炎等，异物常嵌顿于食管，食管解剖位置复杂，周围毗邻大动脉、纵隔，出现并发症时可危及生命1o摄入异物后根据患儿摄入物质的性质、种类及数量等因素，预后不尽相同。其中纽扣电池及柱状电池、尖锐异物、磁性异物为常见的高危异物，其危害性远超普通异物。纽扣电池及柱状电池因其具备含重金属、内容物呈强碱性、在体内可腐蚀等特点，摄入后对消化道黏膜及组织的损伤极为严重。纽扣电池最常嵌顿于食管，其次为胃、肠道。纽扣电池嵌顿于食管后，可造成黏膜糜烂、穿孔、狭窄、周围炎等并发症。少数患者可出现喉返神经损伤引起声带麻痹、纵隔炎、心脏骤停、肺炎，极少数患者可出现主动脉-消化道瘦引起大出血5。儿童摄入尖锐异物后易造成机械性损伤穿透食管,穿孔率可高达10%35%6o值得注意的是部分患儿误食尖锐异物后无明显症状，但在数周后可出现较严重的并发症，如胸腹腔脓肿、肠穿孔、腹膜炎、瘦管形成、异物腔外迁移、阑尾炎，甚至出现颈总动脉破裂，肝、膀胱、心脏和肺穿透情况7。对于磁性异物，若患儿误吞单个磁铁，多数能经消化道自然排出，当多个磁性异物或磁性异物合并金属误食入消化道内，各物体之间相互吸引不能排出时，压迫组织，可造成缺血水肿、糜烂、溃疡、穿孔、梗阻、腹膜炎等严重的胃肠道并发症。当高危异物患儿合并并发症时，患者住院时间明显延长，治疗费用增加，造成了家庭及社会负担。1.2 摄入化学腐蚀性物质的危害儿童摄入化学腐蚀性物质后可立即出现疼痛伴功能丧失，常见的表现包括：舌头和口腔肿胀、流涎及呕吐；气道肿胀所致喘鸣、呼吸障碍和声音改变；消化道管壁炎症、坏死、穿孔；如果损伤血管，可能出现严重出血8。急性期过后可发生迟发性及远期并发症。消化道黏膜损伤后不易愈合，诱发局部感染，反复的炎症刺激消化道管壁增生、纤维化，引发扭曲变形、节段性狭窄。最常见的消化道狭窄系食管狭窄，摄入化学腐蚀性物质后食管损伤程度可通过内镜下表现进行分级（Zargar分级）8（表1）,多达70%的ZargarIIb以及90%以上的ZargarIn病变患者会出现腐蚀性食管狭窄（causticesophagea1stricture,CES）,这些病变通常在摄入后第3周出现，部分于第8周出现9.食管狭窄可导致吞咽困难、食物嵌塞、咳嗽、反流以及生长发育障碍10。当狭窄发生后，可导致消化道的功能丧失，可将其定义为器官残疾，需要反复多次进行扩张或切开治疗，严重影响患儿的生活质量及心理健康11,12o此过程中医疗花费巨大，在美国每年有近IOOO例儿童因摄入腐蚀性物质而住院，直接住院费用超过2200万美元13,国内尚无相关调查结果。表1腐蚀性食管损伤的内镜分级（Zargar分级）分级内镜卜.表现后O级正常完全恢复I级黏膜充血水肿完全恢复I1U级浅发局限性演痛、麋烂.渗出抉窄可能I1b级在U级的基础1:出现恻形.深溃疡挟窄风险施.穿孔风险低InU级多发.深部溃焉和局部放在坏死挟窄风险高.穿孔风险大于I1b级损伤I1,级广泛黏膜坏死穿孔和挟窄风险均高IV级穿孔通常致命部分腐蚀性摄入患者远期可并发食管癌，其发病率是普通人群的1000倍以上，鳞状细胞癌比腺癌更常见14,15有相关研究提示1%4%患者在摄入腐蚀性物质1530年后出现食管癌，其发生机制可能是长期受到化学、物理或热刺激后，瘢痕上覆盖的上皮发生不典型增生或癌变，而反复扩张会导致反复的溃疡形成及上皮愈合，这会增加患癌症的风险161.3 摄入毒性物质的危害儿童摄入毒性物质后可在短时间内经消化道等途径进入人体，引起急性症状，导致组织、器官损害而出现多种临床症状，是儿童意外伤害的重要原因，目前我国急性中毒院内病死率为1.09%7.34%17o在发达国家急性中毒主要为处方类药物，但在发展中国家主要为农药中毒，如杀虫剂与除草剂中毒，并且急性农药中毒病死率较处方药物中毒更高18。中国作为发展中国家，在急性中毒中，农药中毒排列在第一位19-20除草剂中毒平均病死率约为12.4%21,但不同除草剂毒性及其病死率亦差别较大，其中百草枯的病死率可高达50%70%21-22,草甘瞬为2%3%12,21o总体而言，儿童摄入毒性物质后症状重、病死率高，尤其是急危重症病例的救治，对诊疗技术及诊疗设备要求高，医疗花费巨大。每年英国国家卫生服务局用于15岁以下中毒儿童的费用就高达200万英镑。据估算，2010年美国因意外中毒急诊就诊的04岁患儿总治疗费用高达6600万美元。我国用于中毒患儿治疗的花费尚无经济学相关统计资料。2儿童摄入性创伤的科普宣传儿童摄入性创伤的预防需要科普宣教和网络宣讲,让大众认识其致伤因素和危害，了解预防方法，才能避免儿童摄入性创伤的发生。即使目前对于儿童摄入性创伤的科普宣教和网络宣讲已经很普及了，但是群众知晓率并不高，尤其是偏远地区，儿童摄入性创伤的发生率仍然居高不下。我国留守儿童和患有心理问题的儿童青少年较多，2013年全国妇联在全国农村留守少年儿童状况研究报告中指出，全国有21.88%的儿童为农村留守儿童，数量达6102.55万。在农村地区，除草剂、杀虫剂等农药应用广泛，但这部分儿童由于缺乏网络、电子设备和教育，不能有效接收到科普宣教和网络宣讲，导致留守儿童和患有心理问题的儿童青少年更易发生摄入性创伤，他们需要更多的关爱和有效的科普宣教。虽然目前尚无儿童摄入化学腐蚀性物质和摄入毒性物质流行病学调查，2016-01-012023-10-05期间文献报道的中国儿童消化道异物病例数量已达到17000余例，实际例数可能远超这一数据1o根据美国毒物控制中心协会(AmericanAssociationofPoisonContro1Centers,AAPCC)的数据，自2000年以来，美国有20万人曾暴露于家庭清洁用品中。由于部分患者并未就医和缺乏早期紧急救援，流行病学数据在发展中国家很难衡量9。近5年来，笔者所在医院因儿童摄入性创伤住院的患儿高达4000余例，其中摄入异物占66%,摄入化学腐蚀性物质11%,摄入毒物占23%o总体而言，儿童摄入性创伤的群众知晓率低，发病率高，尤其需要关注偏远地区的留守儿童和患有心理问题的儿童青少年人群23。同时笔者发现，国内尚无摄入性创伤的流行病学及社会经济学方面调查数据，设想未来建立摄入性创伤救助转诊体系时，以5G技术为载体实现全面信息化，用实际数据推动全社会行动。3儿童摄入性创伤的诊疗现状儿童摄入性创伤属于突发、多发、危害性大的公共卫生事件。当儿童摄入尖锐异物、纽扣电池、多枚磁珠等高危异物，摄入强酸、强碱等化学腐蚀性物质，摄入过量药物及毒物等毒性物质，需要立即处理、紧急救治，以免造成消化道及其周围组织、器官的进一步损伤及危及生命的情况。儿童摄入性创伤的救治方法多种多样,需要根据摄入的物质、时间、数量等情况选择合适的治疗方式。儿童摄入异物后，需根据异物的大小、种类、数量、性质、嵌顿部位及滞留时间采取合适的治疗方式；若为尖锐异物、多枚磁性异物和纽扣电池等高危异物，或滞留消化道不能排出的异物，易出现肠穿孔、肠梗阻等外科情况，需要行急诊内镜取出异物1；但是对于内镜下不可控制的消化道大出血、穿孔、梗阻等，仍需联合外科手术治疗，以期最大限度降低并发症发生率及病死率。儿童摄入化学腐蚀性物质后，首先需要对消化道，甚至呼吸道损害进行紧急处理，若急性期过后出现食管狭窄，还需要反复多次进行内镜下治疗，主要包括内镜下扩张（球囊和探条）、支架置入、药物注射、放射状切开等技术，必要时还需经空肠营养管进行肠内营养24-26o儿童摄入毒性物质后，需要紧急进行血液灌流、血液透析、腹膜透析、血浆置换、血液滤过等血液净化技术，必要时需要呼吸机及ECMO进行心肺支持，避免毒性物质对人体造成进一步的损伤27。儿童摄入性创伤的救治也需要争分夺秒。纽扣电池嵌顿在食管时，可在15min内引起可视化损伤,并可在2h内发生严重损伤，甚至出现食管气管瘦和主动脉食管瘦，危及生命28。30%的氢氧化钠溶液接触IS就能造成食管透壁性坏死，即便是低浓度的碱性溶液（如18%氢氧化钠）,也能在接触黏膜1h后造成浅表性坏死29。而百草枯（尤其是浓缩液）摄入后，会经胃肠道快速但不完全吸收，然后迅速分布到其他组织中，摄入后大约6h达到最大组织浓度，可对机体造成严重不可逆的损伤。大多数摄入性创伤患者首次就诊医院系基层医院,但对于基层医院而言，相关急救医疗设备缺乏，基层医务人员缺乏对该类疾病认识，不具备相关急诊处理技术，且目前尚无统一的救治流程及完备的救助转诊体系，使摄入性创伤的患儿不能得到快速、有效的同质化救治，甚至出现延迟诊断及误诊等情况，增加了并发症的发生率及病死率。鉴于摄入性创伤对儿童健康具有巨大危害，医疗花费大，社会经济负担重，科普宣传的群众知晓率低、发病率高，且目前尚无统一的救治流程及完备的救助转诊体系，患儿无法获得快速、有效的同质化救治等因素，笔者认为亟需加强摄入性创伤概念的普及，尤其是在基层医生中的普及，同时应借鉴国内外的创伤救治体系，联合地级市、县市区级医院建立针对儿童摄入性创伤的救治转诊体系，形成规范的同质化诊治流程，为患者提供更加快速化、精准化、专业化的救治，从而尽可能地减少并发症的发生以及改善远期预后。