零售药店可疑人员转诊单.docx

可疑人员转诊单编号：（第一联交可疑人员作为知情凭证，第二联交对口发热门诊，第三联存档备查）一、患者信息1 .姓名：性别：联系电话：身份证号：住址：2 .流行病学史：口否认 口有（具体:）3 .新冠肺炎十大症状（可多选）：口发热、口干咳、口乏力、口咽痛、口嗅（味）觉减退、口腹泻、口鼻塞、口流涕、口结膜炎、口肌痛4 .健康码：口红色 口黄色 口绿色 体温： ° C二、转诊信息1 .所在药店名称：地址：2 .药店工作人员姓名：联系电话：3 .发热门诊：联系电话：4 .建议转诊时间：时 分；药店报告时间： 时 分5 .接诊医疗机构：接诊医务人员签名：6 .可疑人员（或监护人）签名：7 .接诊时间：时 分警告：1 .本店依据中华人民共和国传染病防治法和新冠肺炎疫情防控有关文件要求给您开具本转诊单，视同已履行疾病管控告知义务，请您务必于2小时内持本转诊单到附近医疗机构发热门诊（诊室）就诊，如未及时就诊引起的疾病传播等不良后果，您将负相应的法律责任；2 .到医疗机构就诊后，请您主动获取核酸检测结果，以排除患新冠肺炎的可能性。本人已阅读知晓以上内容。顾客签名：年 月日