最新：多发伤病历与诊断专家共识（2023 版）.docx

最新：多发伤病历与诊断:专家共识(2023版)自20世纪80年代以来,随着创伤救治体系的完善、损害控制技术的普及,我国多发伤的规范化救治得以快速发展,确立了由多学科团队负责多发伤的急诊复苏、紧急手术、ICU治疗、确定性手术的整体化救治模式。多发伤的概念自20世纪60年代提出,随着对多发伤认识的深入其概念也不断演变1-2。在国内,由中华医学会创伤学分会在2009年提出的多发伤定义被国内创伤同道广泛接受3-4,对创伤学科建设发展初期确保患者及时救治和推动创伤团队建设发挥了重要作用,也促进了创伤实体化救治模式和创伤中心的建设发展5。2018年国家卫健委发布系列文件,推动创伤中心及创伤体系建设,自此我国创伤中心进入了快速发展期6o多发伤是创伤中心建立的基石和收治的核心病种,也是创伤中心运行中的主要挑战。中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组在本刊于2010年及2013年先后发布过两版多发伤病历与诊断:专家共识意见7-81但在多发伤的病历书写与诊断仍然存在不少争议,主要包括：(1)是否作为单独诊断;(2)定义中是否纳入严重度;(3)损伤累及的解剖部位如何区分;如何与住院病案首页数据填写质量规范(暂行)9、疾病和有关健康问题的国际统计分类第10次修订本(Internationa1C1assificationofDiseasesJenthRevisionzICD-10)10和国家医疗保障疾病诊断相关分组(ChinaHea1th-careSecurityDiagnosisRe1atedGrOUPS,CHS-DRG)11对接。这些争议导致了在多发伤救治能力和技术的水平评价、质量控制,以及多发伤相关的多中心临床研究、学术交流等方面存在困难。为了进一步规范我国多发伤病历与诊断,便于国内外学术交流,促进创伤救治质控体系建立,结合我国创伤中心建设的实践经验,特更新制订多发伤病历与诊断:专家共识（2023版）（以下简称本共识）,供全国同道借鉴参考。1共识制订方法及流程本共识由国家创伤医学中心、创伤与化学中毒全国重点实验室、中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组、中国创伤救治联盟和创伤外科杂志编辑委员会共同牵头,由具有丰富多发伤救治经验的92位专家组成共识编写委员会,依据多发伤相关国内外文献和循证医学证据,聚焦多发伤病历书写与诊断规范编写而成,不涉及患者评估、救治的时效性和规范性。本共识在国际实践指南注册与透明化平台（practiceguide1ineregistrationfortransparency,PREPARE）”注册C主册号:PREPARE-2023CN431）后成立共识工作组进行问题的调研,形成推荐意见决策表。于2023年6月28日进行全体专家在线投票表决,根据专家对推荐意见的赞同程度分5个选项投票表决,即匕.完全赞成,必不可少;b.部分赞成,但有一定保留;c.部分赞成,但有较大保留;d.不赞成,但有一定保留.完全不赞成。根据专家投票结果,将a得票数80%的定为强推荐、a和b得票数之和280%定为推荐ab和c得票数之和80%定为建议未达建议则删去该条推荐意见,最终形成强推荐级意见10条/推荐级意见3条。2共识提出的问题及推荐意见问题1：什么是多发伤？推荐意见1：多发伤（mu1tip1etraumazpo1ytraumazmu1tip1einjury等）指人体在单一机械致伤因素作用下,同时或相继累及两个或两个以上解剖部位的损伤,解剖部位划分采用简明损伤定级（abbreviatedinjurysca1e,AIS）的9部位法。（推荐级别:推荐）如何定义两个或两个以上解剖部位"一直存在争议。1974年约翰霍普金斯大学的Baker等口2通过2128例交通伤患者的伤情统计研究发现病死率与AIS总分的升高并不呈线性关系,即使具有相同AIS总分的患者其伤情预后可能有非常大的差异。在将9个部位进一步整合为6位后并将3个部位中最高的AIS平方相加,发现结果与病死率有更好的相关性,并将此评分方法命名为损伤严重度评分（injuryseverityscore,ISS）,至此奠定了多发伤解剖部位6分法的循证医学基础。1980年1orenz等13提出多发伤应包括至少3处以上体腔（头、胸、腹）,2处体腔+1处肢体骨折,1处体腔或2处肢体或3处非常严重的骨折（指肱骨或股骨等长骨骨折儿1986年Marx等14认为多发伤需腹部、胸部或头部损伤同时合并严重骨折,或无内脏损伤但存在长骨2处骨折或1处长骨骨折合并骨盆骨折。1999年Dick和Baskett15在研究中所定义的多发伤为处体腔（头、胸或腹）损伤+2处长骨骨折和（或）骨盆骨折或损伤涉及2处体腔。2006年Pape等16在研究中描述的多发伤为至少存在2处长骨骨折,或1处威胁生命的损伤+1处及以上其他损伤,或严重头部损伤并至少合并其他1处损伤。随后关于损伤部位的争议逐渐集中在采用AIS的9部位法还是ISS的6部位法上。2010.2013版多发伤病历与诊断:专家共识意见以及Greenspan.Osterwa1der等学者17-18在研究中均采用ISS的6部位法,而1993年我国首届全国多发伤学术会口9以及2014年柏林会议20等均采用了A1S的9部位法来定义多发伤。ICD-Io损伤部位区分为头部、颈部、胸部、腹部(包括下背、腰椎和骨盆)、肩和上臂、肘和前臂、手和腕、骸和大腿、膝和小腿、踝和足共10个部位10。CHS-DRG中多发严重创伤(MDCZ)的损伤部位分为头颈部、胸部、腹部、泌尿系统、生殖系统、躯干脊柱和骨盆、上肢和下肢8个部位11。ICD-10和CHS-DRG的解剖部位区分既不同于AIS系统的9部位法,也不同于ISS的6部位法,且均没有细分出面部和体表;ICD-IO的累及身体多个部位的损伤(ToO-TO7)包括了致伤机制、损伤种类和累及组织各不相同的8类损伤,并引库纯地区分解剖部位。本专家共识推荐采用9部位法,其优点包括：(1)将脊柱归为一个部位,避免存在跨大部位的相邻椎体损伤时放大损伤严重度;(2)利于合并脊柱脊髓损伤时启动多学科团队;(3)与2014年柏林定义保持一致。需要注意的是,与2013版相比较,本版共识多发伤的定义未再纳入严重度,删除了其中一处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体,而将损伤严重度则纳入多发伤分型”部分,是本共识的重要变化。问题2:多发伤是否作为单独诊断？推荐意见2:多发伤不作为独立诊断,多发伤类似但不等同于ICD-10中的'累及身体多个部位的损伤'和CHS-DRG中的多发严重创伤等。(推荐级别:推荐)术语多发伤使用已超过半个世纪21。1975年Border等22提出2个以上部位的损伤称为侈发伤(po1ytrauma)"。1985年王正国等23提出了国内首个多发伤定义/994年召开全国首届多发伤学术会议后这一术语被国内广泛接受。ICD-10中此类创伤称为累及身体多个部位的损伤(Too-TO7),主要涉及累及多部位10。2023年发布的CHS-DRG将此类创伤划为多发严重创伤(MDCZ)组11。综上所述,多发伤、累及身体多个部位的损伤、多发严重创伤3个术语均指累及身体两处及以上的创伤。我国目前病案首页诊断编码字典所采用的是ICD-W中的条目,CHS-DRG中的多发严重创伤(MDCZ)仅为诊断分组名称。若按照ICD-10中将主要诊断编为累及身体多个部位的损伤(TOO-TO7),则按照CHS-DRG入组规则,无法将患者划入多发严重创伤(MDCZ)组,最终会对医保支付产生影响。故鉴于相关病案及医保政策,为保持病历书写和诊断的一致性,本共识明确多发伤一词不作为独立诊断以避免临床医师和病案室编码员在入院诊断、出院诊断等的理解、认知和书写中出现混乱,但不影响在病程记录等医疗文书中使用多发伤这一公认、广泛接受的术语。问题3:多发伤如何分型？推荐意见3:基于ISS分值区分多发伤为4型:轻型多发伤(ISS<9)、中型多发伤(9ISS<16)严重多发伤(16ISS<25)危重多发伤(ISS25).(推荐级别:强推荐)目前对于创伤严重程度的描述方法较多,有定性的描述,包括轻伤(minor)、中等伤(moderate)、重伤(SeVere)等,其中重伤(SeVere)又可分为尚不威胁生命的(notIife-threating)和威胁生命的(Iife-threating),威胁生命的进一步分为可能存活的(SUrViVaIProbabIe)和存活不确定的(surviva1uncertain)12o而在定量化定义方面,AIS1990-2015各个版本及文献中使用minor(轻度)、moderate(中度)、SeriOUS(重度)、SeVere(严重)、CritiCa1(危重)和maxima1(极度),其分别对应了AIS1-6分,一般认为AIS3分的单个部位伤可能威胁生命24-26。也有研究认为ISS50分的创伤患者病死率>50%,并认为其属于致死性多发伤27-29。2014年柏林定义认为多发伤患者的病死率应该达到30%,除单个部位损伤严重度AIS3分外,还需要合并下述5种参数中的至少1个,包括低血压（收缩压90mmHg）意识丧失格拉斯哥昏迷评分（G1aSgOWcomasca1e,GCS）8分、酸中毒（碱剩余。6）、凝血病（活化部分凝血活酶时间40s或国际标准化比值1.4）及年龄70岁20。本共识未采用柏林多发伤定义的考虑包括：（1）其标准比严重多发伤（ISS16）更高,满足解剖学损伤严重度的严重创伤不一定符合柏林定义;（2）参数取决于多种因素,包括院前急救及院内救治效果、评估的时间节点等,如按照柏林定义判定多发伤,在同等解剖学损伤严重度的情况下,院前时间越短、救治水平越高、标本采集越早（休克发生前）或越晚（复苏成功后）,患者越不可能被判定为多发伤;而救治越不及时,符合多发伤诊断的病例越多。故本共识未将严重度纳入多发伤定义,也未同意将低血压、意识丧失、酸中毒、凝血病及年龄70岁等纳入严重度划分,而是依据ISS将多发伤分为4型。问题4:多发伤评分以什么为依据？推荐意见4:多发伤患者应常规基于AIS2005版或更新版本行AIS-ISS评分,推荐在体格检查、影像学检查、手术记录中参考AIS或器官损伤定级（organinjurySCa1ingQ1S）分级描述损伤情况。（推荐级别:强推荐）在多发伤的诊断中体现详细、准确的AIS-ISS评分有助于创伤患者救治质量控制及临床研究。在体格检查和手术记录等病历文书中参考AISsOIS分级对损伤情况详细描述可以避免因为必要信息不全而无法或错误评分。如上肢损伤可以描述为创伤性离断、是否伴肌肉缺损、皮肤脱套伤的范围、伤口长度（Cm）、组织缺损面积（Cm2）等。虽然有研究认为ISS在预测创伤救治结局方面存在一定的缺陷,1997年Os1er等30在ISS系统的基础上设计了新ISS（newinjuryseveritySCOre,NISS）,且后续研究证明其与多发伤患者的病死率相关性更佳31。但鉴于A1S-ISS的广泛使用,且是包括我国在内的国际上通用的创伤中心评审的规定评分方法,故推荐对所有创伤患者行A1S-ES评分,合并颅脑损伤的患者建议增加GCS32o损伤的诊断与AIS分值是一一对应的,应严格按照查体、影像学或手术的发现予以编码及评分。问题5:多发伤病历书写中主诉、病史和查体记录的要点有哪些？推荐意见5:主诉应反映多发伤患者主要就医原因,包括致伤机制、伤后主要表现和时间等,一般在20字以内。（推荐级别:强推荐）推荐意见6:病史应包括受伤时间、事件及环境,再现受伤过程和致伤机制、受伤部位、伤后表现