镇卫生院住院病案首页.docx

医疗机构：X县X镇卫生院（组织机构代码：X）医疗付款方式：口住院病案首页姓"性别口1.男2.女出生日期年月_I1年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）_市县籍贯省（区、市）一_市民族身份证号职业婚姻口1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县电话邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径口1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年月_日_时出院科别_病房转科科别出院时间年月一日一时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因病理诊断：疾病编码疾病编码病理号药物过敏口1无2.有，过敏药物：血型口1A2.B3.AB5不详6.末查Rh科主任主任（副主任）医师责任护士_进修医师病案质量口1甲2.乙3.丙质控医师死亡患者尸检口1.是1.阴2.阳3.不详4.末查主治医师住院医师_实习医师一编码员_质控护士质控日期年一月一2.否一日健康卡号:第次住院病案号:手术及手术及操作编码操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者I助口助/离院方式口1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：一3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡6.其他是否有出院31天内再住院计划口1无2.有，目的：_颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院天小时分钟住院费用(元)；总费用(自付金额：)1 .综合医疗服务类：(1)一般医疗服务费：(2)一般治疗操作费：(3)护理费：一(4)其他费用：2 .诊断类：(5)病理诊断费：(6)实验室诊断费：(7)影像学诊断费：.(8)临床诊断项目费：3 .治疗类：(9)非手术治疗项目费：-_(临床物理治疗费：一_)(10)手术治疗费：一(麻醉费：_手术费：_)4 .康复类：(11)康复费：5 .中医类：(12)中医治疗费：6 .西药类：(13)西药费：(抗菌药物费用：)7 .中药类：(14)中成药费：一(15)中草药费：8 .血液和血液制品类：(16)血费：(17)白蛋白类制品费：(18)球蛋白类制品类：.(19)凝血因子类制品费：(20)细胞因子类制品费：9 .耗材类：(21)检查用一次性医用材料费：(22)治疗用一次性医用材料费：(23)手术用一次性医用材料费：10 .其他类：(24)其他费:_说明：(一)医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。