脑出血合并低钠血症处理、补钠速度、补钠量计算、鉴别诊断、抗利尿激素分泌失调综合征诊断标准及低钠血症处理流程.docx

脑出血合并低钠血症处理、补钠速度、补钠量计算、鉴别诊断、抗利尿激素分泌失调综合征诊断标准及低钠血症处理流程病例分享患者男性，49岁，因突发左侧肢体无力伴呕吐1天入院。1天前突发左侧肢体无力，伴呕吐胃内容物。无明显头痛，无抽搐，无意识不清等。急诊就诊，当时测血压200/100mmHg,头颅CT示右侧基底节、丘脑出血，破入脑室。图：患者头颅CT影像既往史：高血压病史2年，血压最高200/110mmHg,控制欠佳。吸烟20年，平均20支/日。查体：神清，颅神经检查未见异常，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，左侧肢体感觉减退，左侧病理征阳性。脑出血后出现低钠血症脑出血是神经科的常见疾病，高血压性脑出血，给予控制血压,脱水降颅压治疗。患者病情平稳，无发热，进食可。10天后血生化复查，发现低钠血症(钠114mmo11,氯77mmo11)o低钠血症的病因诊断思路如下:注：ECF(extrace11u1arf1uid)细胞外液患者无明显摄入不足，无过度脱水，无明显的感染征象，需要考虑中枢性低钠血症。结合患者症状，高尿钠，脑出血的部位，考虑抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)o给予适当限水，补钠后，血钠逐步升高，6天后复查血清钠131mmo/1o最终诊断：高血压性脑出血，中枢性低钠血症，抗利尿激素异常分泌综合征。神经系统疾病出现低钠血症表现严重中枢神经系统疾病，比如脑出血、蛛网膜下隙出血、脑外伤、脑炎、鞍区手术均会出血均可引发低钠血症。神经危重症患者多合并肾上腺皮质功能不全，而出现低钠血症、低血压、低血糖。肺癌脑转移、副肿瘤综合征患者易出现顽固性低钠血症。中枢性低钠血症主要包括抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）和脑性盐耗综合征（CSWS）两种类型。在临床上鉴别两者对治疗和预防其并发症有着重要意义，具体鉴别点见表Io表1.中枢性低钠血症的鉴别特征SIADHCSWS机制抗利尿激素（ADH）增加，增加肾小管对水的重吸收，水的排泄障碍，血液稀释脑钠肽和心钠肽增多，竞争性抑制肾小管ADH受体，排钠排水实验室检查中心静脉压增高尿量正常/减少尿比重增高中心静脉压降低尿量多尿比重正常血容量高低本质稀释性低钠缺水重于缺纳治疗限水扩容,补盐当临床上对两者鉴别困难或实验条件有限时，可采用实验性治疗，即补液试验或限水试验。补液试验即在密切观察病情下采用0.9%氯化钠注射液静脉滴注，如患者症状出现改善，则为CSWS；如无改善，则为SIADHo-在病情许可情况下，可应用限水试验，则限制液体至700IOOOm1d,如血浆渗透压增加，尿钠排出减少，则为SIADH；如患者症状加重，则为CSWSo抗利尿激素分泌失调综合征诊断标准抗利尿激素(ADH)是一种9肽激素，由下丘脑的视上核和室旁核分泌，经下丘脑-垂体束到达神经垂体后叶后释放，促进远曲小管和集合管对水的吸收。抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH),由于ADH,即精氨酸加压素(AVP)分泌异常或AVP受体功能增强所致水潴留，稀释性低钠血症，尿钠和尿渗透浓度增高，约占低钠血症病例的40%o其诊断主要是排除诊断(尤其是肾上腺皮质功能不全)，不建议检测ADH来明确诊断。SIADH的诊断标准见表2：基本标准补充标准表2.SIADH诊断标准低钠血症处理低钠血症的处理，基于症状的严重程度，病因治疗是根本。总体目标为：1)在第1个小时，血钠浓度增高5mmo1/1；2)在第1天，血钠浓度增高68mmo1/1,增幅不超过10mmo1/1,之后每天增幅不超过8mmo1/1,直到血钠纠正至130mmo1/1o低钠血症具体处理流程见表3：表3.低钠血症的处理流程低钠血症的处理流程严重低钠血症(1)第1小时处理：推荐立即静脉输注3%氯化钠注射液150m1,时间超过20分钟；20分钟后检查血钠浓度，在第二个20分钟可重复静脉输注3%氯化钠注射液150m1；重复上述治疗，或直到血钠浓度增加5mmo1/1.(2) 1小时后血钠浓度增加5mmo1,症状改善后续治疗：停止输注3%氯化钠注射液；输注0.9%氯化钠注射液，并开始对因治疗；第1个24小时限制血钠升高超过10mmo1/1,随后每24小时血钠升高8mmo1/1,直到血钠达到130mmo1/1；第6小时、12小时复查血钠，此后每天复查血钠，直到血钠浓度稳定.(3) 1小时后血钠浓度增加5mmo11,但症状无改善：继续静脉输注3%氯化钠注射液，使血钠浓度增加1mmo1/1,出现下列之一者停止输注3%氯化钠注射液：症状改善，血钠升高幅度达10mmo1/1,血钠达到130mmo1/1.(4)对于体重异常大患者，按2m1/kg的3%氯化钠注射液输注.(5)纠正低钾血症有助于纠正低钠血症.中重度低钠血症(1)立即开始诊断评估；(2)如果可能，停止引起低钠血症的所有治疗；(3)推荐病因治疗；(4)立即单次输注3%氯化钠注射液150m1,20分钟以上；(5)每24小时血钠升高5mmo1/1；(6)第1个24小时血钠升高10mmo1/1之后每日血钠8mmo1/1；(7)第1小时、6小时、12小时检测血钠；(8)如果血钠上升，症状无改善，需要寻找其他原因.无中重度症状的急性低钠血症(1)确定与以前的检测方法一致，而且标本无错误；(2)如果可能，停止一切可能导致低钠血症的治疗；(3)开始诊断评估；(4)开始病因治疗；(5)如果急性血钠降低10mmo1,单次静脉输注3%氯化钠注身液150m1；无中重度症状的慢性彳(1)去除诱因；(2)针对病因治疗；(3)轻度低钠血症，(4)中度或重度低W随后每24小时(5)中重度低钠血疗(6)对未纠正的低钾低容量慢性低钠血症(1)输注0.9%氮彳外液容量；(2)对血流动力学7(3)血流动力学不移高容量慢性低钠血症(1)轻中度低钠血羽(2)液体限制，防It(3)不推荐应用血管(4)不推荐应用划SIADH(1)一线治疗：限用(2)二线治疗：0.2(3)不推荐锂或去用(4)不推荐加压素受(6)4小时后用同样技术检测血钠.