职业性放射性疾病报告卡.docx

职业性放射性疾病报告卡20年编号姓名性别男女出生日期年月日住址省（自治区、直辖市）地（市）县乡（镇）身份证号：职业类别从事放射工作年限：年开始从事放射工作时间年月（对急性照射）受照日期年月（对慢性照射）累积受成用盾网日照时间又照原因人位本息用单基信用人单位代码-名称通讯地址邮编联系人电话登记注册类型行业企业规模大型口中型口小型口微型口不详口职工总人数放射工作人员数单位成立时间经济类型受照剂量及估算方法：受照史：诊断疾病名称分期/分度：主要诊断依据目前情况及处理情况：A治愈、B好转、C致残、D死亡；处理：A继续从事放射性工作或半日工作、B暂时调离放射性工作，定期复查、C永久脱离放射性工作，积极治疗，定期复查、D住院治疗。诊断医师诊断机构诊断日期：年月日报告填卡单位（盖章）单位负责人（签字）报告填卡人（签字）填表日期：年_月_日填报说明：1本表由取得职业性放射性疾病诊断资质的医疗卫生机构填写。填报范围为各种因素所导致的职业性放射性疾病。报送时间为确诊后15日内填卡通过“健康危害监测信息系统”上报。各机构应于同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前完成审核并上报至省级卫生健康行政部门。