暂不使用佛山市社会保障卡领取基本医疗生育保险待遇申请表.docx

暂不使用佛山市社会保障卡领取基本医疗（生育）保险待遇申请表姓名证件类型口居民身份证；港澳台通行证；口护照证件号码暂不使用社保卡原因未申领口未激活口挂失口佛山市外异地居住其他：口医疗保险：口农行口工行口建行口中行其他银行银行账号：开户银行：口生育保险：口农行口工行口建行口中行其他银行银行账号：开户银行：声明：本人已知悉按佛山市人力资源和社会保障局及佛山市社会保险基金管理局有关文件及通知要求，从2015年3月起我市参保人的各项社保待遇将通过社保卡发放。本人确因上述原因暂时不能使用社保卡领取相关社保待遇，特申请使用本人提供的银行账户领取社保待遇，并同意本表作为修改参保人待遇支付账户信息的业务凭证。申请人签字：联系电话：日期：年月日备注：1.为免影响待遇的正常发放，请申请人谨慎如实填报，按表内选项在口内打并仔细核对填写内容。本表一式一份，由社保部门留存。2.本人对表格填写内容负责，若与实际情况不符，此申请表无效，由此产生的一切法律责任，由本人承担。