住院患者健康评估表.docx

*医院（）住院患者健康评估表主诊医师：初步诊断：评估日期：、患者基本信息姓名：年龄：性别：职业：联系方式：1、您的文化程度：初中以下（）；高中（）;大学以上（）2、您的婚姻状况：未婚（）；已婚（）；离异（）；丧偶（）3、您的营养状况：正常（）；偏胖（）；偏瘦（4、您的吸烟状况：无（）；有（）年数（）数量（）7、您的宗教信仰：无（）；有（）8、您以前患过什么病？没有（）；有（）疾病名称（）9、您对目前的疾病了解吗？了解（）;部分了解（）;不了解（）二、健康促进需求评估1、疾病预后：知道（）;不知道（）2、是否需要长期服药：知道（）；不知道（）3、所服药物副作用：了解（）；不了解（）4、随访时间：知道（）；不知道（）三、健康促进需求建议或干预措施1、遵医嘱，按时服药，少服或漏服会增加病情复发的可能性。2、家属应该妥善保管药物并监护病人服药，注意用药后的药物副反应。3、定期复查血常规、心电图、肝肾功能、血糖、血脂。4、病人有失眠或不愿意服药等现象，应及时就医。5、养成良好生活习惯，保证充足睡眠，少饮浓茶。6、戒烟限酒，控油限盐，合理饮食，适量运动。7、病情稳定，每12个月至少复查一次。