2023产后出血预防与处理指南（完整版）.docx

2023产后出血预防与处理指南（完整版）摘要产后出血一直是导致我国孕产妇死亡的首要原因。近20年，我国因产后出血导致的孕产妇死亡虽然已经大幅减少,但仍有进一步下降的空间。产后出血导致孕产妇死亡的主要原因在于诊断和治疗的延迟错过抢救时机。继2009年产后出血预防与处理指南（草案）和2014年产后出血预防与处理指南（2014）发布之后，中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会基于最新的产后出血研究进展，再次对指南进行修订，对产后出血的病因及高危因素、临床表现及诊断、预防及处理流程进行全面阐述，并提出重要推荐。新版指南强调产后出血处理的四早原则尽早呼救及团队抢救、尽早综合评估及动态监测、尽早针对病因止血和尽早容量复苏及成分输血，避免错过抢救时机而导致孕产妇发生严重并发症甚至死亡。产后出血目前仍是我国孕产妇死亡的首要原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免的【"，其关键在于早期诊断和正确处理。中华医学会妇产科学分会产科学组于2009年制定了产后出血预防与处理指南（草案）【2,并在5年后对其进行更新后发布了产后出血预防与处理指南（2014）3。近年来，产后出血的防治又有不少新的研究进展，因此，有必要对该指南进行再次修订。本指南在前述指南的基础上进行修订，主要参考世界卫生组织（WHO）、国际妇产科联盟(FIGO)、美国、英国和加拿大等关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导妇产科医师对产后出血的预防和处理。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台(PracticeGuide1inesRegistrationForTransparecy)注册(注册号：PREPARE-2023CN683),并成立了指南制定工作组，由指导专家组、制定专家组、方法学专家组等组成，包括全国的多学科专家(产科、助产、麻醉、护理、方法学专家)。指南中重要的临床问题推荐意见的形成过程指南制定专家组根据P1COS原则P即研究对象popu1ation),I即干预措施(intervention),C即对照措施(comparison),0即结局(OUtCOme),S即研究类型(studydesign)提出临床问题，方法学专家组进行证据的检索、合成和质量分级，基于推荐意见分级评估、制定和评价(GradingofRecommendationsAssessment,Deve1opmentandEva1uation,GRADE)方法形成推荐级别("强推荐和弱推荐)，通过德尔菲专家共识问卷调查达成共识，形成最终的推荐意见。产后出血的原因及局危因素产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素，见表1。所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生【4。值得注意的是，有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血和低体重指数的产妇等。表I产后出血的原因和高危因家四大原因病因而危凶素子"收缩乏力全身因素产妇体班虚弱,合并慢性全身性疾病或精中紧张等药物过多使用麻储剂.值涉剂或音缩抑制剂等产程因素急产,产程延长或滞产,试产失败等产科并发小f蜥前期等*内感柒胎腴破笈时间K、发热等r宫过度膨胀节水过多、多胎妊娠大儿等r宫肌壁损伤产次多.剖宫产术史，C?肌蝌剔除术后写FR发ff洋常双子*'双向行残角仟（等产道损伤了宜镇.阴道或公阴裂伤急产,手术产.软产道算性差,水肿或饭般等制竹产术子宫切口延伸或裂伤一位不正.胎头位置过低、广宫切口选取不当了官破襄了官手术史.梗阻性难产了'K内翻产次多、宫联部胎破,第：产程处理不当胎盘因素胎殁舁常多次人1：流产或分晚了宫手术史,前置胎盘.胎母单刎.胎Sitft人胎母胎腴残用产次多.既往4胎做粘连史凝血助能障碍K液系统疾病遗传性混血功徒疾病,如凝血因f於乏、先天性纤维蛋白原缺乏等.血小板M少养肝脏疾病女症肝炎.妊娠期急性舶肪肝,Jt他原因导致的肝损害产科D1C羊水栓生了歪胎盘早利.死肺滞m时间K4度广碉前期及休克晚期注:DIC&东你漫性*膏内凝血产后出血的定义与诊断产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩产妇出血量500m1、剖宫产术分娩产妇出血量1000m1,或者失血后伴有低血容量的症状或体征。目前，全球很多国家及研究均将产后24h内出血量1000m1视为严重产后出血，以引起临床重视；此外，临床上常将经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血称为难治性产后出血【5】。诊断产后出血的关键在于对出血量的准确测量和估计，低估可能丧失抢救时机。突然大量的产后出血易受到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿易被忽视。出血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出血量占总血容量的百分比，非妊娠女性的血容量为6570m1/kg,妊娠末期血容量将增加至IOOm1kg。常用的估计出血量的方法有：1 .称重法或容积法：这是理论上最准确估计产后出血量的方法，应作为首选方法。需注意的是，由于往往无法完全收集产后出血而导致估计不准确，尤其是低估可能导致严重后果。有条件者可在阴道分娩时使用一次性收集袋。2 .休克指数法:休克指数(shockindex,SI)=心率/收缩国mmHg,1mmHg=0.133kPa),S1对应的估计出血量见表2。SI法强调重点关注产妇的生命体征，尤其是在称重法或容积法不能准确估计出血量的情况下，SI法显得尤为重要，能够作为判断出血严重程度的重要指标。产妇SI的正常范围为0.70.9,SI>0.9时输血率及死亡率将增加【7】。表2休克指数与估计出血量的对应关系休克指数估计出血量(m1)占血容量的比例()<0.9<5()0<201.()1(X)O201.51500302.0>2500>503 .血红蛋白水平的测定：在产后出血早期，血红蛋白水平常不能准确反映实际出血量18】。出血及循环稳定后,血红蛋白水平每下降10g11估计出血量约为400m1o4 .生命体征：出血程度与对应的生命体征及临床表现的变化【9】参考表3。表3出血程度分级及临床表现.itmHi1tt<%>脉傅(2fcmin)呼吸(次Anin)一一HiE细血H充就速度啾情中枢神经系统疵状I级<15行微开府或正常正常正常正常正常I1级15-30100-120正常正常或拘卜降M慢基本正常烦躁In级3070>120加快卜降N慢少双烦躁或悴1»IV级>40>120“胃加快“X卜降(<90mmHg)M慢或消失少尿状至无球性薛强至后迷注：1IIimHic=OJJ?kPa;：1；血Irt为占血容ht的仃分比需要强调的是，任何单一方法估计出血量都存在一定的缺陷，容易低估出血量，可以采用多种方法综合评估失血情况。另外，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度15OmImin,3h内出血量超过总血容量的50%,24h内出血量超过总血容量1。产后出血的预防一、加强产前保健产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是前置胎盘、胎盘植入性疾病、凝血功能异常(如再生障碍性贫血、严重血小板减少症、白血病等)者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。二.积极处理第三产程积极处理第三产程能够有效减少产后出血量和降低发生产后出血的风险，为常规推荐11。1 .预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要的常规推荐措施，常用的预防产后出血的宫缩剂见表4o表4偷防产行出制使用的官缩剂及用法类别KU!煽官次米索前列解川法与川Iit101.龄体滴注或肌内注射I(K)mc.龄心推注或肌内注射200jt.机内注射400m:或600阳(.I1股不刷笊制单属禁忌证早见.知过政产流心管疾病.过地前尔.心Ii1管疾病.过地峰M.V)ti1过敏不H反应过依使用可可致想心、咫吐.低地山仆而红、救福、恐心、酸吐，抵向汗等老心邛吐,头痛以绿.高力压等恶心、呕吐,胆再.塞莱.发热.头痛等(1)缩宫素：是预防产后出血的首选药物。应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后予缩宫素10U稀释后静脉滴注或肌内注射12。(2)卡贝缩宫素：其半衰期(4050min)较缩宫素长，起效快(2min),给药简便，100g单剂静脉推注(Imin内)或肌内注射，可减少治疗性宫缩剂的使用，安全性与缩宫素相似。(3)麦角新碱：可单用麦角新碱，或与缩宫素联用,200g肌内注射。麦角新碱和缩宫素联合使用预防产后出血的效果优于单独使用缩宫素，尤其是高危人群，但应注意药物使用的禁忌证和不良反应的处理，高血压者禁用【13,14。(4)米索前列醇：仅在缺乏缩宫素和其他宫缩剂的医疗资源匮乏地区作为预防产后出血的药物，推荐口服剂量为400g或600go【推荐一】预防产后出血首选缩宫素，高危者可考虑联合使用麦角新碱(经推荐，证据质量高)。2 .延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带：最新的研究证据表明，胎儿娩出后13min钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐，仅在胎儿窒息需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带【J。控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段,仅在助产者熟悉牵拉方法且认为确有必要时选择性使用【。3 .预防性子宫按摩：预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血【16。但是，助产者应在产后常规触摸子宫底，了解子宫收缩情况，以及时发现子宫收缩乏力。产后2h内(有高危因素者产后4h内)是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量的变化，产妇应及时排空膀胱。产后出血的处理一、处理原则(-)尽早呼救及团队抢救一旦发生产后出血，应该尽早呼救，包括向有经验的助产土、上级产科医师等求助，启动产后出血抢救流程；发生严重产后出血时，及时组建多学科抢救团队，包括经验丰富的产科医师、助产士及护士、麻醉科医师、妇科医师、血液科医师、重症医学科医师、放射介入科医师等。【推荐二】发生严重产后出血时，应进行多学科团队抢救（强推荐，证据质量低）。（二次早综合评估及动态监测产后出血抢救过程中要尽早进行全面的动态监测和评估,除了准确估计出血量之外强调生命体征的严密监测，注意保暖，重视SI的变化,一旦SI>0.9,要高度警惕。另外，进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、血气分析等）并动态监测，必要时留置导尿管、记录尿量等。（三）尽早针对病因止血快速寻找并确定产后出血的原因，进行针对性的止血治疗，是控制产后出血的关键。宫缩乏力者积极促宫缩治疗，必要时手术止血；产道损伤者，尽快确定损伤部位，及时修补止血；胎盘因素导致出血者，根据胎盘具体问题精准处理；凝血功能障碍者，针对性补充凝血因子。（四）尽早容量复苏及成分输血产后出血导致循环血容量减少的同时，也丢失了红细胞及凝血因子等血液成分，因此，及时合理的容量复苏及成分输血（必要时采用加温输注）是维持和恢复循环血容量、携氧能力及凝血功能的重