心室起搏最小化意义及方法.docx

心室起搏最小化意义及方法1为什么要心室起搏最小化自从1958年首例起搏器植入人体，至今已有52年，人工心脏起搏，从简单的固定频率脉冲发生器（VOo）发展到按需型单腔心室起搏器（VVI）,再发展到具有房室顺序激动功能的双腔起搏器（DDD）,后来又增加了频率适应功能。而频率适应性双腔起搏器（DDDR）可以模拟窦房结和房室结功能，维持房室顺序收缩，充分发挥了心房辅助泵的作用，被称作“生理性起搏器”。近年来，DDDR起搏模式的“生理性起搏”的概念受到了严峻的挑战。DDDR这一所谓的“生理性起搏”起搏模式真的比VVIR起搏模式好吗？CToPP试验中，2568例患者分别采用DDDR和VV1R模式起搏，6.4年随访结果表明，两组死亡率、心血管事件发生率无统计学差异。MoST试验中，2010例患者分别采用DDDR和VVIR模式起搏，6年随访结果表明，两组死亡率、突发事件、心力衰竭的发生率无统计学差异。但亚组分析显示：右室起搏累积的比例每增加1%,因心衰住院的危险性增加2%,房颤发生的危险增加1%。UKPACE试验是一项前瞻性、随机、双盲的研究。70岁以上的高度房室传导阻滞的1012例患者DDD模式起搏，1009例VV1起搏。4.6年结果表明，两组的全因死亡率、房颤、心衰、卒中、一过性脑缺血、栓塞无统计学差异。人们开始反思，DDDR的生理性起搏相对于VV1R的优越性在哪里呢？事实上，上述研究的之所以会得出无统计学差异的结果，根源在于，DDDR并非真正的生理性起搏，只是维持了房室顺序起搏，并没有达到心室的同步收缩。正常情况下，心室的同步收缩包含三个层次，左右心室的同步，室间隔与左室游离壁的同步，左室游离壁各个节段心肌的同步。而传统的右室心尖部起搏正好产生了这三个层次的不同步，因此被称为不良性心室起搏。具体表现在：（1）引起后乳头肌功能不全、二尖瓣后叶脱垂、二尖瓣返流及左房扩张；（2）心脏每搏量下降，心输出量下降；（3）心室的室内分流引起左室的横向不良重构，使左室逐渐发生球形扩张。这三个不良作用引起的左房、左室扩张增加了房颤的发生率和心衰加重的几率。因此植入DDD起搏器后，应尽量减少不良性右室起搏的比例，才能降低这些不良作用对心血管意外事件及总死亡率的影响。这些认识，使生理性起搏进入了一个新的时代：即心室同步化起搏的时代。2如何做到心室同步起搏和减少心室起搏2.1 心室同步化起搏1. 1.1新的起搏部位高度AVB或永久性心房颤动伴长间歇的患者需要依赖心室起搏选择较生理的起搏部位，比如希氏束、右室流出道或右室间隔部，可以减少传统右室心尖部起搏的危害。目前，希氏束起搏由于植入电极导线技术复杂，临床疗效缺乏循证医学证据，限制了它的临床应用。右室流出道或右室间隔部起搏，当前众多的研究尚未形成统一的准确起搏部位，也没有足够的证据让指南推荐右室起搏的最佳部位。2. 1.2双心室起搏双心室起搏作为心脏再同步治疗手段，被越来越多的用于泵功能衰竭患者。对于符合指南推荐的心衰患者，双室起搏明显获益，但是将双心室起搏用于心功能正常患者是否会带来获益，尚待大规模临床研究证实。3. 2减少心室起搏的方法1 .2.1心房单腔起搏心房单腔(AAIR)起搏保留了正常的心室激动顺序，但只限应用于房室结传导功能正常且未合并房颤的患者。事实上，由于病态窦房结综合征患者每年继发房室传导阻滞(atrioventricu1arb1ock,AVB)的比例约1%-2%,一旦发生，将会导致患者晕厥或猝死。同时即便使用AA1R起搏，在起搏器安置8年时，病窦患者阵发性房颤的累积发生率仍达到35%,所以目前临床医师很少为患者安置AA1R起搏器，美国每年植入的AA1R不足1%。AA1R的局限性决定了人群中不能通过心房单腔起搏达到心室起搏最小化。2 .2.2鼓励自身的房室传导自动自主传导搜索(Autointrinsicconductionsearch,AICS)功能St.Jude公司的AICS功能是基于动态延长AV间期鼓励自身房室传导的原理。开启该功能后，起搏器每隔一个搜索间期自动延长AV/PV间期一个6值(可程控其大小)，若此时起搏器感知自身下传的心室事件，则将维持延长的AV/PV间期直到出现心室起搏事件；若起搏器未感知自身下传的心室事件，则将返回原始AV/PV间期直到下一个搜索间期。AV间期固定滞后、动态滞后、自动搜索(SearChAV,SearchAV+)功能Medtronic公司开发的SAV+功能也是基于动态延长AV间期的原理。开启该功能的起搏器每隔30分钟进行一次搜索，将AV/PV间期增加一个最大延长值，若感知到自身房室传导，则会不断调整延长值以保证AV/PV间期较自身房室传导时间略长；若在最大AV/PV间期(原始AV/PV间期+最大延长值)基础上，16个心动周期中出现8个以上的心室起搏，则恢复原始AV/PV间期。若起搏器在延长AV/PV间期后，不能感知自身房室传导，则会将搜索间期由30分钟不断翻倍(如1小时，2小时，直至16小时)。若搜索间期为16小时的情况下，连续10次搜索都不出现自身房室传导，则起搏器恢复为传统DDDR模式除非人为程控改变。实现该功能的前提是患者的房室结传导良好而稳定，另外，采用固定长AV间期的患者，由于其房室结传导功能的动态改变，随访发现不少患者仍然存在高比例的心室起搏，同时，固定延长AV间期需要设置较低的心房跟踪频率或者缩短心室后心房不应期，而这将易于导致产生起搏器介导性心动过速。此外，对于一度AVB或者间歇性AVB的患者，过长的PR间期带来的血流动力学障碍可能会抵消心室收缩同步的益处。较长的AV间期容易发生起搏器介导的心动过速，心房总不应期的延长降低了起搏器跟踪的上限频率，降低了2:1阻滞点，并能影响模式转换功能，因此也不是一个理想的减少心室起搏的方法。3 .2.3最小化心室起搏最小化心室起搏的实质是一种房室结优先功能，包括安全的心房起搏(AAIsafeR)功能和心室起搏管理(ManagedVentricu1arPacing,MVP)功能。其理念是：患者自身房室传导良好时，以AA1模式工作，此时不需右室起搏，但又不同于一般的AA1起搏器，具有最小化心室起搏功能的起搏器以AA1模式工作时，起搏器还能感知到心室的电活动，其DDD模式随时备用，起到保护作用，一旦发生一过性房室传导阻滞，起搏器就会从AA1模式转换为DDD模式，当房室传导阻滞消失，自身房室传导恢复时，起搏器从DDD转换为AA1模式。安全的心房起搏(AA1SafeR)功能E1a公司开发的双腔起搏器AAIsafeR功能使起搏方式在AAIR和DDDR之间自动转换。启用该功能后，起搏器以AAIR模式工作，PR/AR间期被持续监测，当PR>350ms和/或AR>450ms时则被识别为异常。在以下四种情况下，起搏模式将从AA1R转变为DDDR：连续12个心动周期中出现超过3个心房波下传受阻；连续2个心房波下传受阻；6个以上连续的异常AR/PR间期；超过3秒的心室停搏。当起搏器在DDDR模式下，感知连续12个自身下传的R波或连续工作100个心动周期后，自动转换为AA1R模式。但当起搏器连续3天每天转换为DDDR模式的次数超过5次或者1天之内超过15次时，起搏器将维持传统DDDR模式除非人为程控改变。心室起搏管理（ManagedVentricu1arPacing,MVP）功能MVP功能是Medtronic公司的另一项降低心室起搏比例的技术，它类似于AAIsafeR,使起搏模式能在AA1R和DDDR之间自动转换。支持MVP功能的双腔起搏器的基本起搏模式为AAIR,但心室活动被持续监视（实质为ADDR模式），若发生一次AVB（AA间期内脱落QRS波），被阻滞的P波不会触发心室起搏跟踪，而是触发保护性心室安全起搏，将AA间期增加80ms；若AVB连续发生（连续4个P波中有2个不能下传），则起搏模式由AAIR转换为DDDR。模式转换1分钟后，起搏器将检测自身房室传导功能1次，若自身房室传导恢复，则再次转换为AAIR起搏；若检测失败，则将检测间期不断翻倍（如2分钟，4分钟，直至16小时），最终每16小时自动检测1次，与SAV+功能不同，起搏器不会自动关闭该功能。4 心室起搏最小化的相关临床研究SAVEPACe研究是首个评价双腔起搏器最小化心室起搏功能的前瞻性多中心临床研究。该研究将1065名房室传导功能良好且QRS时限V120ms的病窦综合征成人患者随机分为传统双腔起搏组和最小化心室起搏组（起搏器具有SAV.SAV+或MVP功能），平均随访时间为1.7±1.0年，因达到一级终点（持续性房颤）试验提前终止，结果显示最小化心室起搏组心室平均起搏比例较传统双腔起搏组大幅降低（9.1%对99.0%,P<0.001）,而两组间心房起搏比例无明显差异（P=0.96）,证实了最小化心室起搏功能的有效性一一降低了右室不良起搏比例。同时，最小化心室起搏组的持续性房颤发生率（7.9%）也低于传统起搏组（12.7%）,心室起搏增加房颤的生理机制尚不完全明确，有证据表明与电机械反馈关系密切，而双腔起搏器的最小化心室起搏功能使持续性房颤发生的绝对风险降低4.8%,相对风险降低了40%。两组患者的死亡率和心衰住院率均较低且无明显差异，这主要由于该研究选择的对象一一病窦患者本身因心室起搏引起心衰的风险就比较低（安置起搏器2年后发病风险大约1.2%）O综上所述，双腔起搏器最小化心室起搏功能的应用，在保证安全的基础上鼓励自身房室传导，减少不必要的右室心尖部起搏，进而保持了心功能，减少了房颤的发生。但是，当前相关临床研究结果尚未最大程度的体现最小化心室起搏的优越性。MOST研究亚组分析显示心室起搏导致心衰住院率增加，所以理论上最小化心室起搏功能可以降低患者心衰住院率，而SAVEPACe研究结果并未体现这种优势，这与该试验对象选择限于病窦患者以及随访时间有限有关。当前许多研究都未评价最小化心室起搏对心功能的影响，并且存在随访时间短的问题。所以，尚待更多的大型临床研究评价最小化心室起搏功能是否可以降低心衰住院率、心血管事件发生率和死亡率，改善双腔起搏器患者的远期预后。而多项研究均指出持续性三度AVB患者不能从最小化心室起搏功能中获益，所以对于持续性三度AVB患者，应当采用改变右心室起搏部位或尝试双心室起搏的办法，减少右室心尖部起搏的危害。