医院抗菌药物临床应用监测、评价、干预及整改管理制度.docx

医院抗菌药物临床应用监测、评价、干预及整改管理制度为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全,根据卫生部下发抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发2012）32号）处方管理办法及上海市卫生局上海市抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）等法规和规范性文件要求，特制订本制度。一、抗菌药物临床应用监测工作药学部、感染控制管理科和检验科作为抗菌药物管理日常监测工作的职能部门，应指定专人，按要求开展抗菌药物临床应用监测工作，并做好相应记录。1 .药学部对抗菌药物用量实施动态监测，每月对医院各科室各类抗菌药物使用量进行统计分析并报告管理小组，管理小组每月公布一次抗菌药物使用情况，每月对抗菌药物使用量前10名医师和前3名科室进行排名，并对其合理用药情况进行检查、考评和公示。药学部每月监测门诊抗菌药物的使用率、急诊抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、各科室抗菌药物使用强度、临床医师抗菌药物使用率、三联药物使用情况，并报告管理小组。2 .医院感染控制管理科每月检查各科室细菌耐药监测情况，督促临床各级医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏，检查结果计入科室绩效考核。每半年公布一次医院耐药菌监测报告、医院感染监测报告。每月统计I类切口抗菌药物的使用率、使用合理性，并报告管理小组。3 .检验科负责临床微生物检测与细菌耐药监测工作。每年总结分析病原耐药性监测数据并在院网公示，根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合医院实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。(1)对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报临床各科室。(2)对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重考虑经验性用药。(3)对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。(4)对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果,再决定是否恢复其临床应用。二、抗菌药物临床应用评价抗菌药物临床应用评价由医院处方点评工作小组和医院感染控制管理科负责实施。实施方法：1医生数量：25%的医师具有抗菌药物处方权。2 .抗菌药物：重点评价排名前10位和增幅异常的抗菌药物。3 .科室：重点抽查感染科、外科、呼吸内科、重症医学科、急诊医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。4 .评价处方的抽取采取随机抽样的方法抽取处方：在门诊抽取50张处方、在住院部抽取5份病史；在门诊和住院部均抽取5份病史和45张处方。I类切口手术和介入治疗病例由医院感染控制管理科负责点评。5 .评价依据医院处方点评管理规范处方管理办法抗菌药物临床应用管理办法卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发200938号)等。6 .评价结果(1)评价结果分为合理处方和不合理处方(具体标准见医院处方点评管理规范(试行)(卫医管发(2010)28号)。(2)有下列情况之一的，判定为超常处方：无适应证用药；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。三、干预与持续改进1抗菌药物的评价应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。7 .处方点评小组在处方点评工作过程中如发现不合理处方，应当及时通知医务部和药学部。8 .药学部会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方;根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理和药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。9 .医院药事管理委员和药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。10 药学部对严重不合理使用的抗菌药物实行控量、限制使用和停止使用等方法进行干预。11 医院根据评价结果，对抗菌药物临床应用情况在医院药学服务园地中挂网公示；对不合理使用抗菌药物的前10名的医师，在全院进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。12 ,对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。13 医务部负责对开具不合理抗菌药物处方的医师进行合理用药的教育培训、批评等措施。14 对评价中存在的不合理抗菌药物处方的其他处罚按照医院合理用药管理办法执行。