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2023慢性肝病合并SBP的诊断和处理策略（全文）自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化失代偿期的严重并发症之一，多见于肝硬化腹水患者，也可见于重型肝炎或其他原因所致的终末期肝病，严重影响患者的预后。在重肝在线第103期，中南大学湘雅医院感染病科黄燕教授针对慢性肝病合并SBP的诊断和处理策略进行了精彩报告。肝胆相照平台特将精华整理成文，以飨读者。一、慢性肝病的临床进展及感染1肝硬化的自然史缓慢进展与快速进展肝硬化的自然病程包括肝纤维化、代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化。代偿期肝硬化如果维护好，可有比较长的阶段，但如果出现腹水、静脉曲张破裂出血、感染及其他严重并发症，则进入失代偿期，失代偿期肝硬化预后较差，若进展到慢加急性肝衰竭（AC1F）,病死率显著增高。2急性失代偿期肝硬化的转归及影响因素急性失代偿期肝硬化的转归急性失代偿期肝硬化（AD）可分为稳定失代偿期肝硬化（SDC）、不稳定失代偿期肝硬化（UDC）、AC1F前期（Pre-AC1F）,AC1FoSDC患者并发症发生率和1年死亡风险低；UDC患者容易发生严重门脉高压并发症，AC1F短期死亡风险高。急性失代偿期肝硬化的影响因素PREDICT研究是一项来自欧洲的前瞻性、观察性研究,旨在描述AD的临床病程并探索AC1F的预测因素。该项研究共纳入1071例AD患者，分为三组Tre-AC1F（n=218）、DC（n=233）、SDC（n=620）,随着随访时间的延长，Pre-AC1F亚组患者每周AC1F的发生率逐渐增加；Pre-AC1F组患者的累积死亡率显著高于UDC和SDC组；细菌感染、严重酒精性肝炎、失血性休克和中毒性脑病与AD的病程进展相关，对这些事件进行积极预防及治疗可以改善患者的预后a引。3失代偿期肝硬化病理生理学新进展一全身炎症是主要驱动因素肝硬化是一种全身性疾病，全身炎症在慢性肝病进展中发挥了重要作用。在大多数患者中，全身炎症是肝硬化由代偿期进展为失代偿期、急性失代偿（AD）反复发作及发生器官功能衰竭的主要驱动因素。第一次AD发生后，全身炎症转化为慢性过程，细菌移位可导致炎症加重，从而导致AD的反复发作。AD的临床结局在很大程度上取决于全身炎症的演变。AD-AC1F是全身炎症的极端状态。全身炎症导致器官损伤的机制主要为代谢失调导致线粒体功能受损和能量产生障碍。严重肝病的炎症反应过程潜在肝病及其对肠道微生物的影响是失代偿期肝脏炎症的两个主要触发因素。肠道菌群失调和门静脉压力升高引起肠道通透性增加，从而导致肠道细菌移位，血液中病原相关分子水平升高，启动肝脏局部和全身炎症反应。4全身炎症与肝硬化炎症程度相关PREDIC研究0发现，炎症因子C反应蛋白（CRP）水平随着肝硬化的疾病进展而升高，P<0.001oCANONIC研究中,根据衰竭的器官数量，AC1F可分为1-3级，研究发现CRP水平随着AC1F分级的升局）而升局）OPREDIC研究0发现，炎症因子白介素-6（I1-6）水平随着肝硬化的疾病进展而升高，P<0.001oCANON1C研究也发现，AC1F改善的患者，I1-6水平下降；而AC1F进展的患者，I1-6水平升高。5全身炎症与门脉高压及肝硬化严重程度相关一项单中心、前瞻性队列研究，共纳入238例肝硬化患者，其中代偿期肝硬化患者151例，失代偿期肝硬化患者87例，研究结果表明，CRP水平随着疾病进展和肝静脉压力梯度的升高而升高，CRP有助于识别腹水和死亡高风险人群，是死亡和肝移植的独立风险因素。另一项单中心、前瞻性队列研究，共纳入168例AC1D患者,根据病情，分为S0-S56个阶段，其中代偿期肝硬化（S0-S2）患者78例，失代偿期肝硬化（S3-S5）患者90例，研究结果表明，I1-6是代偿期AC1D进展为失代偿期的独立预测因子。在失代偿期患者中，I1-6水平随病情进展而升高，与1年后的死亡/肝移植率相关。随着肝硬化自然病程的进展，各期肝硬化1年死亡率分别为1%、3%-4%、20%、57%、67%网，可见发展至严重失代偿期、伴有感染及肾功能障碍的患者死亡率较高，超过50%o6终末期肝病合并感染终末期肝病合并感染的类型包括：腹腔、呼吸道、胆道、血流感染、泌尿道、皮肤软组织、胃肠道等感染。腹腔感染最多见的是SBP。437例肝硬化/肝衰竭感染部位分布二.SBP的发病机制及诊断SBP是指腹腔内无原发感染病灶和脏器损伤而出现的急性或亚急性细菌性腹膜炎，是肝硬化的严重并发症之一，也是肝功能失代偿的重要标志。肝硬化腹水患者SBP的发生率高达10%-30%,1年内的复发率高达70%以上，一旦发生SBP,既可使原发性肝脏疾病迅速恶化，又可导致肝性脑病和肝肾综合征，未及时治疗的SBP或院内感染SBP病死率为50%-60%o1肝硬化发生SBP的机制门静脉高压时，肠道运动功能减退，肠黏膜屏障受损，肠道细菌过度生长，肠道内细菌移位至肠系膜淋巴结，经胸导管入血或直接进入腹腔，是SBP发生及发展的主要致病机制。肠黏膜通透性的改变是肝硬化发生内毒素血症的关键环节。循环中内毒素又可以直接或间接损伤肠黏膜，加重肠黏膜的改变，形成恶性循环。肝硬化患者网状内皮系统吞噬能力下降，原因包括：肝内分流，血液不经过枯否细胞；肝外分流，门脉血液经侧支循环进入体循环；枯否细胞数量减少及功能受损；肝硬化患者腹水中调理素、免疫球蛋白、补体、纤维连接素及趋化因子活性减低，抗菌能力下降，不能有效清除腹水中的细菌使感染持续和加重。2SBP诊断标准SBP诊断标准为腹水PMN计数250mm3,腹水细菌培养阳性。但临床实际中，解放军总医院第五医学中心（解放军302医院）诊断SBP或腹腔感染约700例次，腹水PMN计数250mm3仅占36%,北京佑安医院SBP或腹腔感染约1100例次，腹水PMN计数250mr3仅占17%,北大医院诊断SBP或腹腔感染约700例次，腹水PMN计数250mm3仅占43%o因此，我们需要认识SBP临床表现的多样性。 有以下症状或体征之一，需考虑为SBP：急性腹膜炎：腹痛、腹部压痛或反跳痛，腹肌张力增大，呕吐、腹泻或肠梗阻；全身炎症反应综合征的表现：发热或体温不升、寒战、心动过速、呼吸急促；无明显诱因肝功能恶化；肝性脑病；休克；顽固型腹水或对利尿剂突发无反应或肾功能衰竭；急性胃肠道出血。 有以下实验检查异常之一，需考虑SBP：腹水PMN计数250mr3;腹水细菌培养阳性；PCT>O.5ngm1,排除其它部位感染。SBP的诊断模型研究一项回顾性研究纳入103例SBP患者，并选择204例无SBP患者作为对照组建立模型，参数包括：体温、腹部压痛、血中性粒细胞比例、总胆红素、凝血酶原时间、腹水中性粒细胞计数，诊断界值为0.328,AUC=0.939,敏感性为86.4%,特异性为92.2%o我国一项研究纳入4607例失代偿期肝硬化患者其中995例为SBP,3612例无SBP,列线图指标包括凝血酶原时间、总胆红素、中性粒细胞百分比、CRP.PCT等，敏感性和特异性在70%左右1。】。 SBP患者出现以下任何2条临床表现或实验室异常认为是重症感染:高热、寒颤，体温>39.5。（：；感染性休克；急性呼吸窘迫综合征；不明原因急性肾损伤3期；外周血白细胞>101091;©PCT>2ngm1o肝硬化合并SBP的早期识别肝硬化患者出现以下情况，应高度怀疑感染：短期内出现黄疸或原有黄疸迅速加深；无明显诱因出现肝功能恶化、肝性脑病、上消化道出血、低血压；腹水在短期迅速增加或利尿剂无效；无明显诱因肾功能恶化；WBC计数升高；不明原因发热。-SBP的特殊类型腹水培养阴性的中性粒细胞增多性腹水（CNNA）诊断标准：腹水细菌培养阴性；腹水PMN计数250mm3;排除继发性腹膜炎；30d内未使用抗菌药物治疗。CNNA与培养阳性的SBP比较，在临床症状、体征、腹水分析、病死率及对抗菌药物治疗的反应性均无明显差异，因此认为，CNNA和SBP是同一个疾病。中性粒细胞不增高单株细菌性腹水（MNB）或称细菌性腹水（BA）诊断标准：腹水细菌培养阳性；腹水PMN计数250mm3;无明显腹腔内感染灶。此型可视为早期腹水感染，其中40%进展为SBP,60%自行缓解，可2天后再次复查。三、SBP的病原谱及治疗策略细菌谱革兰阴性菌为主，其次是革兰阳性菌，少部分为真菌感染。SBP病原菌,茶兰阴惊第拦阳性真前2%90例SBP腹水培养大肠埃希菌肺炎克宙伯菌阴沟肠杆菌表皮葡萄球菌中国实用医药，2016；11-14)»168-169革兰阴性革兰阳性真韵中国微生态学杂志.2015;27(2):190-195SBP腹水病原菌162株大肠埃希菌肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌铜绿假单胞菌表皮葡萄球菌肠球菌属金葡菌白色假丝醉母菌近两年，肝硬化患者多重耐药菌的检出逐步增多。肝硬化患者多重耐药菌检出情况细菌血液腹水总体多,耐药SB64/16625/51产ESB1大肠杆菌及克雷伯杆菌属11/556/20MRAS.14/366/9万古霉素耐药屎肠球菌5/8V1万古&素耐药屎肠球as0/50/1多重耐药不动杆菌属4/6"1多重耐药铜绿假单胞菌3/31/3嗜麦芽窑食单胞菌4/4-/-木糖S1化无色杆菌V12/2洋葱伯克霍尔德菌-"1CostabetwrAM,«a1.Re*InstMdTrop12016.58:36全球多重耐药的流行率方面，尚缺乏中国相关数据，其中耐药率最高的是印度，可能与抗菌药使用不合理有关，分析发现在多重耐药和广泛耐药方面，印度的地域因素为重要影响因素之一，院内感染发生多重耐药率更高，尿路感染、肺部感染会增加多重耐药的发生率111。全球自发性真菌性腹膜炎的发病率并不高，相关临床报道中极少数涉及真菌感染情况，且例数不多口叫2肝硬化合并真菌性腹膜炎的早期临床表现危险因素：失代偿肝硬化晚期，机体免疫功能极度低下，应用大量广谱抗生素造成菌群失调。早期临床表现：对可疑细菌抗感染治疗无效的发热；病原菌未能证实的长期发热；粒细胞减少患者的发热，鹅口疮；不典型的肺部浸润；原因不明的肝功能衰竭；脓毒血症不典型的感染症状，发热、皮疹、肌肉酸痛；长时间低血压（收缩压80mmHg）且对扩容复苏无反应。真菌感染的早期诊断指标：G试验、GM试验，特异性和敏感性在80%以上。3SBP的治疗原则：早诊早治防再发一旦诊断确立，应立即给予抗菌药物治疗，治疗前要进行腹水培养，同时做血培养，并要掌握当时当地流行菌趋势及耐药动向，以指导用药。治疗包括：经验性抗感染治疗、针对性抗感染治疗、支持治疗、腹腔局部处理。A经验性抗感染治疗社区获得性SBP:覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，尽可能覆盖厌氧菌。轻中度社区获得性SBP:头抱西丁、莫西沙星、替卡西林/克拉维酸，二代或三代头抱联合甲硝嘤,氟唾诺酮联合甲硝嗖。重度社区获得性SBP:碳青霉烯类、哌拉西林/他嗖巴坦、头抱哌酮舒巴坦、头抱他D定、头抱叱胎联合甲硝嘤,氯嗤诺酮联合甲硝嘤。医院获得性SBP:住院48小时后出现的SBP,给予含广谱抗革兰阴性菌与厌氧菌的多药联合治疗方案，如：碳青霉烯类、哌拉西林/他嗖巴坦、头抱哌酮舒巴坦、头抱他咤、头抱叱月亏联合甲硝嗖,可能需要替加环素或粘菌素类药【叫B.针对抗感染治疗：抗生素治疗48-72h后，应进行临床疗效评估，重复腹腔穿刺检查，腹水多形