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2023年创伤骨科进展（全文）一、上肢1 .锁骨锁骨远端骨折锁定钢板与钩钢板治疗、锁骨中段骨折手术与非手术治疗一直存在争议。Or1andiTV等通过随机对照试验对比传统钩钢板与锁骨远端锁定钢板联合喙锁重建两种手术方式治疗锁骨远端骨折疗效。结果显示，两者之间术后12个月DASH评分、ConStam-MUriey评分无差别且均获得愈合，但锁定钢板联合喙锁重建功能恢复更早。尽管锁定钢板联合喙锁重建手术时间较钩钢板长，但可避免内植物二次手术取出的风险。HeyworthBE等2通过前瞻性多中心队列研究对比手术与非手术治疗青少年完全移位锁骨中段骨折疗效，随访2年。结果显示，在功能和生活质量评分上两者无差异，在不愈合、延迟愈合、有症状的畸形愈合上两者无差异，但手术能够明显升高非计划再手术率及临床并发症风险。因此，手术治疗青少年完全移位锁骨中段骨折并未较保守治疗获益。ShiF等通过网状meta分析,纳入24篇前瞻性随机对照试验，对比髓内钉、钢板、非手术治疗成年锁骨中段骨折疗效。结果显示，手术治疗锁骨中段骨折DASH评分和Constant评分较非手术治疗高，髓内钉与钢板治疗无差异。非手术治疗骨不愈合风险较手术高，髓内钉与钢板治疗无差异。成年锁骨中段骨折推荐手术治疗。2 .肱骨近端老年Neer3-4部分骨折治疗一直存在争议,针对肱骨头内翻导致的内固定失效问题，产生了一些增强技术。DaveyMS等4通过网状meta分析，纳入13篇前瞻性随机对照研究，对比反肩置换、半肩置换、切开复位内固定手术、保守治疗老年肱骨近端骨折疗效。结果显示，反肩置换具有更优的功能与满意度，且翻修手术率最低。但该篇文献未对肱骨近端骨折分型进行亚组分析，具有一定偏移。Mu11erM等通过回顾性分析老年Neer4部分肱骨近端骨折钢板固定与反肩置换的并发症导致的翻修率与患者自主的功能评分，纳入103例样本,随访52.5±36.2个月,结果显示两者功能治疗无明显差异，但钢板固定的翻修率高，且差异具有统计学意义。Abde1Kha1ikH6等基于加拿大单一付费医疗保健系统数据针对老年肱骨近端Neer3、4部分骨折反肩置换、半肩置换、切开复位内固定、保守治疗4种治疗方式的成本-效用分析，他们研究了4种治疗方式的终生预期成本，并将它们与质量调整生命年进行了比较。结果显示，从预估的终生成本效益上比较，反肩置换具有最高成本效益，即花费少疗效好。CORR评论7Abde1Kha1ikH的研究，认为该研究将对患者、卫生保健部门、医生三方利好，获得价廉质优的手术方案。但该研究基于单一付费制的加拿大医疗体制，是否适用于多方付费制医疗体制不能确定；另外该研究纳入的经验丰富的肩关节专科医师实施的反肩置换术，翻修率仅为1.8%,如果换成非肩关节专科医师将升高翻修率,从而导致成本效益降低。笔者团队认为，Abde1Kha1ikH的研究,通过纳入文献中切开复位内固定术翻修手术率（包括再次钢板固定、半肩置换、反肩置换、内固定取出术）达16.7%,设定过高，本团队在临床实践中通过改进切开复位内固定技术8,9,发现解剖型腓骨支撑加强或使用新型髓内支撑钉后均无翻修。反肩置换初期费用是切开复位内固定的3-4倍7,对于我国经济发展与患者经济负担仍然沉重，因此笔者认为通过改进切开复位内固定技术，减少翻修率，获得较好功能仍然是老年复杂肱骨近端骨折治疗的重要方向。针对切开复位内固定手术后最大的并发症头内翻导致固定失效，国内外学者进行了大量探索，尤其是明确骨质疏松、内侧失支撑是造成头内翻失效的主要原因10。针对该原因产生了较多增强技术。最初肱骨近端锁钉钢板增加了肱骨距（Ca1car）螺钉，降低了头内翻率，但内翻失效仍较高，距螺钉能够正确置入成为固定强度的重要影响因素。Pate1M11等通过尸体研究发现,常规以大结节顶点作为参考,放置钢板，距螺钉错置率可达36%,错置原因包括本身大结节复位不良、肱骨解剖差异等因素。而将距螺钉设计成可变角度锁定的钢板，可避免距螺钉错置。因此在钢板设计时应考虑距螺钉角度可变，从而满足既不肩峰撞击又能避免距螺钉错置。笔者团队在2010年首次提出肱骨近端解剖髓内支撑概念8,12,并以此概念使用修整后的解剖型异体腓骨（图1）进行临床试验，腓骨支撑组随访33.5（24-48）个月，解剖腓骨支撑无头内翻与螺钉切割，总体肱骨头坏死率为10.6%,但因患者满足当前功能，均未行翻修手术，术后2年功能优良率达100%。通过形态学研究13分析并比较了老年和年轻患者的髓腔解剖退变模式，以更好地从解剖学上了解肱骨近端髓腔形态，完善解剖髓内支撑概念。通过有限元分析口4对比解剖髓内支撑结构联合锁定钢板能够较锁定钢板获得更好的抗剪切与抗扭转力。为了摆脱同种异体骨资源限制，团队设计研发了髓内支撑钉与钢板系统（图2）9,并应用于老年Neer34部分肱骨近端骨折,结果显示手术时间与术中出血量与单纯钢板治疗无差异，1年以上随访显示畸形愈合率11.1%远低于钢板组，ConStant评分、DASH评分、患者主观优良率均高于钢板组。针对内侧支撑，国内外其他团队也做了创新，Dank11等15设计了类似于笔者团队的内侧支撑结构-蘑菇样同种异体骨髓内支撑结构（图3）,并进行生物力学试验，结果显示较单纯钢板固定明显提升刚度与抗内翻应力。HristovS等16使用一种新型的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥增强技术用于治疗Neer3、4部分肱骨近端骨折和干髓端空洞的老年患者，在混合后让骨水泥部分固化5-7分钟，达到中等粘度，然后通过创伤性侧窗人工放置到缺损处，结果显示骨水泥增强技术能够提高DASH评分。CuiX等17使用脊柱手术的钛笼作为髓内增强技术与腓骨干支撑同理，治疗老年不稳定肱骨近端骨折，较单纯钢板固定提高了功能恢复水平，降低了并发症率。笔者团队另一种尝试18,通过使用椎间盘PEEK垫片置入增强内侧支撑（图4）,同样获得了良好的疗效。Goodnough1H等口9设计了肱骨近端钛笼（图5）,同样取得良好临床效果。Doursounian1等20设计了肱骨近端钛合金髓内固定装置,长期随访同样获得良好疗效。3肘部肘关节挛缩僵硬开放松解术后，持续性被动活动（CPM）是否能够改善肘关节功能尚存在争议。WoIfJM212023年在美国运动医学杂志上发表1篇对比肘关节松解术后持续被动运动与物理治疗的前瞻性随机对照试验，共计纳入51例患者，分为CPM组和物理治疗组，主要观察指标为术后1年肘关节活动度以及术后6周、3个月肘关节活动范围恢复比例。结果显示术后1年，接受CPM治疗的患者肘关节活动度高于物理治疗的患者。此外，与物理治疗相比，CPM组的恢复速度更快，表现为6周和3个月时的关节活动度更大。CPM组术后1年肘关节恢复活动度的概率比物理治疗组高62%o4腕部挠骨远端：作为常见的骨质疏松性骨折，治疗方式、术后康复等均存在争议，成为研究热点。针对老年槎骨远端骨折保守治疗与手术治疗仍存在争议。CostaM1等2023年分别在Hea1thTechno1ASSeSS22和BMJ23杂志发表其多中心随机对照临床试验成果，试验对象是16岁横骨远端背侧移位骨折，如无法手法间接复位横骨远端关节面则被排除，骨折线延伸不超过横骨远端关节面近端3cmo干预措施分别为单纯塑形后的石膏固定、闭合复位克氏针固定后石膏辅助固定。主要观察指标为术后12个月，基于患者的PatientRatedWristEva1uation(PRWE)评分。结果显示:两组功能、生活质量无明显差别,但石膏固定6周后骨折复位丢失率13%明显大约克氏针组0.4%o研究者认为单纯石膏固定是治疗背侧移位的槎骨远端骨折后可接受的首选治疗方法。笔者认为该研究应该对年龄、骨折分型进行亚组分析,才会对临床指导更有意义。ThorningerR等24设计了前瞻性随机对照试验对比切开复位掌侧钢板固定与石膏固定，研究对象为65岁的老年槎骨远端不稳定骨折，主要观察指标为并发症。结果显示，两组并发症发生率无差异，且随访12个月功能恢复无明显差别。研究者建议：(1)对于DRFs不稳定的老年患者可考虑非手术治疗；(2)65岁以上患者不应选择手术治疗作为金标准；(3)非手术治疗仍存在并发症风险。笔者认为遗憾的是研究者未对不稳定槎骨远端骨折定义，增加根据分型的亚组分析更具临床指导意义。SudowH等25通过前瞻性随机对照研究70岁以上槎骨远端背侧移位骨折的石膏与掌侧钢板治疗，结果显示术后3年钢板固定功能恢复和腕关节活动度较石膏固定优，但临床差异意义不大。1awsonA等26过前瞻性随机对照研究60岁以上横骨远端骨折的石膏与掌侧钢板治疗，结果显示两组2年随访功能恢复无差异，并发症均较低，无明显差异。对于复杂的AO分型C型横骨远端骨折，单独使用掌侧钢板还是联合使用掌背侧钢板仍存在争议。1undqvistE等27通过前瞻性随机对照研究比较了掌侧钢板与联合钢板固定治疗AO分型C型横骨远端骨折疗效。患者年龄、性别、受伤侧别、骨折分型等基线信息无差异。结果显示，对于复杂的AO分型C型关节内骨折，掌侧钢板与联合钢板治疗的影像学结果相同。两组之间的患者功能PRWE评分和快速DASH评分差异未达到最小临床重要差异阈值，提示相似的临床结局。联合钢板组内固定物取出率和术后感染发生率明显高于掌侧钢板组。研究者认为联合钢板固定在当仅使用掌侧钢板不能达到满意的复位和固定，而不是作为一种常规技术。对于横骨远端骨折保守治疗，肘上石膏还是肘下石膏具有更好临床疗效。SakaN等28通过meta分析纳入6篇RCT研究，结果显示，肘上固定或肘下固定用于成人槎骨远端骨折保守治疗，两组在功能和影像学评分方面无显著差异，但肘上固定组的并发症发生率显著增加。近年来加速康复外科(Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)理念成为骨科治疗上的热点，挠骨远端骨折作为常见的骨折，手术适应证已经明确，但基于ERAS方案的标准围手术期方案仍不明确。李庭教授、吴新宝教授领衔的积水潭医院主导开展的前瞻性多中心随机对照试验，楼骨远端骨折ERAS组患者出院时和术后6个月的满意度均高于传统组,研究建立了基于ERAS方案的围手术期方案，研究者建议在踝关节和横骨远端骨折患者的治疗中采用ERAS方案。针对槎骨远端骨折术后立即活动还是延迟活动，1aohaprasitipomP等29通过前瞻性随机对照试验，对比了横骨远端骨折掌侧钢板固定后立即腕部活动与石膏固定2周再行腕部活动的功能、影像学预后。试验排除标准将合并挠骨茎突骨折或存在下尺楼关节不稳定，需要额外的尺骨茎突固定或三角纤维软骨复合体修复的患者。结果显示两组功能、影像学参数术后2周、6周、3个月、12个月均无明显差别，研究者建议楼骨远端骨折切开复位锁钉钢板固定后无需额外石膏固定。二、下肢1.髓部骨折1.1 COV1D-19与骸部骨折：随着国内对COVID-19防疫措施的调整，人群感染数量迅猛增长，合并新冠肺炎的基础病多的老年骸部骨折成为骨科治疗的棘手难题，预后如何成为研究热点。PassB等30通过回顾107所医院2023年7月1日至2023年12月31日期间年龄大于70岁的COVID-19阳性或阴性的股骨近端骨折患者，包括假体(内植物)周围骨折。共纳入3733例股骨近端骨折患者，其中123例COVID-19阳性，分为COVID-19阳性组、阴性组。对比两组临床结果，主要观察指标住院死亡率显示，阳性组是阴性组5.95倍，同时住院时间延长了4.21天，术后7天生活质量评分EQ-5D-31也明显降低，差异均具有统计学意义。Wigna11A等31通过回顾性对比3所医院COVID-19阳性或阴性的髓部骨折老年患者，其中2023年3月1日至2023年5月31日患者组内分析显示,COVID-19