2023后疫情时代的高血压急症患者管理（全文）.docx

2023后疫情时代的高血压急症患者管理(全文)高血压急症是相关专科医生临床中经常面对的急危重症之一，其临床表现复杂，涉及ICU、神经外科、急诊科等多个科室。在世界范围内高血压急症的病死率和致残率居高不下，严重影响患者生命健康。新冠肺炎患者合并基础性疾病患者中有12.8%合并高血压，新冠肺炎死亡病例中合并高血压患者病死率为6.0%o高血压急症已成为新冠肺炎患者面临的严峻挑战。对于新冠肺炎患者合并高血压急症患者，应该如何进行血压管理呢？为此，医脉通特邀中国医学科学院阜外医院术后恢复中心副主任，SICU主任陈祖君教授围绕新冠肺炎患者合并高血压急症的病生理学机制、血压管理原则和用药选择分享见解。访谈精要如下,与读者共享。问题1:从疾病病生理角度，请您跟读者介绍一下为什么对于新冠患者更需要警惕高血压急症。新型冠状病毒主要通过S蛋白与血管紧张素转换酶2(ACE2)结合入侵肺组织细胞,导致ACE2水平下调和血管紧张素II(AngH)水平上调，后者是导致血压升高甚至高血压急症的重要因素。此外,新型冠状病毒肺炎(C0VID-19)的主要病理环节之一是微循环障碍，而重症COVID-19导致体内细胞因子等炎症介质激活，甚至后期产生炎症风暴等应激状态可进一步加重高血压和心脏负荷，显著增加了患者的血压管理难度和死亡风险。另一方面，高血压是导致主动脉夹层的重要危险因素之一。而从临床实践来看，COVID-19合并主动脉夹层患者增多，提示C0VID-19患者的血压管理不理想，亟需有效改善。问题2:对于新冠肺炎合并高血压或高血压急症患者的血压管理，在治疗中有哪一些是非常关键需要医护人员关注的？C0VID-19,尤其是早期（5天内）感染的C0VID-19患者，发生高血压急症的治疗策略选择受限，主要包括：一方面，早期新冠肺炎需要抗病毒治疗，而抗病毒治疗药物与降压药物存在相互作用，需降低降压药物剂量。降压治疗还可能导致COVID-19患者的不良事件风险，尤其表现在炎症应激、微循环障碍和肺功能方面。另一方面,重症C0VID-19常发生于老年患者，并存多重临床情况，导致降压药物的选择受限。因此，COV1D-19合并高血压患者临床风险高、管理难度大，最终导致预后不良，针对机制早期控制血压、预防高血压急症和并发症风险至关重要。问题3:对于新冠肺炎合并高血压或高血压急症患者血压管理的用药选择,在您看来，需要注意哪些方面？无论对于是否进行过手术治疗的新冠肺炎患者，高血压急症的血压控制是在保证重要脏器灌注基础上的迅速降压。在药物选择方面，建议尽快静脉应用合适的降压药控制血压，以阻止靶器官进一步损害，降低并发症并改善结局。首先，血压控制方案应当针对新冠肺炎患者发生高血压的病生理机制，尽可能实现协同干预效应。以肺微循环为主的微循环障碍可能是COV1D-19发生急性呼吸窘迫综合征（ARDSX甚至多器官功能障碍综合征（MODS）的主要病理机制。此外，基于微循环流出道的平滑肌细胞主要是肾上腺素能Cd受体。因此，在C0VID-19导致的微循环障碍的防治上，联合婿上腺素受体阻滞剂可能提高疗效。盐酸乌拉地尔是选择性Cd受体阻滞剂，对于C0VID-19合并高血压急症的患者,应用盐酸乌拉地尔在有效控制血压的同时，能够有效降低外周血管阻力、增加心排出量和改善组织血液灌注,进一步减少C0VID-19患者全身炎症反应导致的微循环障碍和休克风险。此外，对于新冠肺炎合并高血压急症患者，在降压治疗的同时，实现肺功能和肺循环功能的改善。既往多项研究结果显示，盐酸乌拉地尔能够显著改善肺血流动力学和气体交换功能，主要体现在以下3个方面：一、对于肺动脉高压（PAH）和慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，应用盐酸乌拉地尔静脉注射能够显著降低平均肺动脉压、肺毛细血管楔压和肺血管阻力。二、沉默性低氧是新冠肺炎患者常见问题，对于存在沉默性低氧的新冠肺炎患者，硝普钠可进一步加重患者低氧，增加患者死亡风险。此外，尼卡地平会提高心率，直接增加心肌耗氧，导致心律失常和患者死亡。而盐酸乌拉地尔不增加肺血分流率,不降低动脉血氧分压,运动时SvO2和SaO2均显著上升。三、应用盐酸乌拉地尔在降低血压的同时，在静息时和运动时均不增加、甚至降低心率水平，而在运动时能够显著增加心脏每搏输出量，心脏指数有增加趋势，最终改善有效循环血量。因此，对于COVID-19合并高血压急症患者，盐酸乌拉地尔在实现降压获益的同时，或能进一步改善C0VID-19患者的肺循环，在降低肺血管阻力的同时不增加肺血分流，最终实现静息和运动时的肺功能获益。另一方面，安全性是选择降压药物的重要因素，应尽可能降低不良事件风险,尤其是MACE事件风险。在COVID-19合并高血压急症的治疗方面，盐酸乌拉地尔选择性阻断Od受体功能，因此与硝普钠、受体阻滞剂和钙通道阻滞剂相比，盐酸乌拉地尔对心率的影响较小，无反射性心动过速,不增加心肌耗氧量、水钠潴留和心肌缺血风险。此外，盐酸乌拉地尔对肺功能影响较小。多项研究结果显示，与硝普钠相比，盐酸乌拉地尔不降低PaO2、不增加心排出量Qs/Qt,不抑制低氧性肺血管收缩；对于COPD患者，应用盐酸乌拉地尔时1秒用力呼气量（FEV1）和支气管激发试验等肺功能指标均无显著性变化，而受体阻滞剂存在相对禁忌症。盐酸乌拉地尔也不显著影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的活性,鉴于SARS-CoV-2感染可能导致ACE2表达下调，所以RAAS抑制剂能否应用于CoV1D-19合并高血压患者,目前尚不明确，主要推荐降压药物包括静脉用娟上腺受体阻滞剂。