老年高血压定义和分级、降压原则、药物治疗时机与血压控制目标、药物治疗及降压药联合应用.docx

老年高血压定义和分级、降压原则、药物治疗时机与血压控制目标、药物治疗及降压药联合应用老年高血压定义和分级老年高血压的定义与分级与一般成年人相同。年龄265岁，在未使用降压药物的情况下非同日3次测量血压，收缩压2140mmHg和/或舒张压29OmmHg,即可诊断为老年高血压。曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压140用OmmHg也应诊断为老年高血压。表1老年人血压水平的定义与分级(mmHg)定义与分级收缩压舒张压正常血压<120和<80正常高值血压120139和/或8089高血压140和/或901级高血压140159和/或90992级高血压160179和/或IOO1093级高血压180和/或110单纯收缩期高血压140和<90注：当收缩压与舒张压分属不同级别时,以较高的级别为准。单纯收缩期高血压按照收缩压水平分级。家庭自测血压与动态血压监测也可作为高血压诊断与疗效评估的依据表2诊室血压与诊室外血压测量的高血压诊断标准(mmHg)血压诊断标准诊室血压14090家庭自测血压1358524h动态血压均值13080日间均值13585夜间均值12O7O降压原则、药物治疗时机与血压控制目标老年高血压患者多以收缩压升高为主，舒张压正常甚至偏低，老年高血压的降压治疗应强调收缩压达标，同时也应避免舒张压过度降低。对于老年高血压，需从小剂量开始应用降压药物并加强监测，根据患者耐受情况逐渐、缓慢地增加治疗强度，直到血压达标。在积极控制血压的同时，还应筛查并控制各种可逆性危险因素（如血脂异常、糖代谢异常、吸烟、肥胖等），同时关注和治疗相关靶器官损害与临床疾患。生活方式干预是降压治疗的基本措施。在生活方式干预的基础上，多数老年高血压患者需要接受降压药物治疗以保证血压达标。启动降压药物治疗的时机与血压控制目标见下表。在能够耐受的情况下，将65-79岁的非衰弱老年高血压患者血压控制在130/8OmmHg。对于年龄N80岁的高龄高血压患者，指南将血压150/9OmmHg推荐为非衰弱患者的血压控制目标，在耐受性良好的前提下可以尝试更低的血压控制目标；此外，指南建议采取个体化的血压管理策略，由临床医生根据患者耐受性确定适宜的血压控制目标，但应避免收缩压13OmmHg。药物治疗老年高血压患者药物治疗应遵循以下四项原则：（I）小剂量：高龄老年、衰弱或存在认知功能障碍的高血压患者初始治疗时采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐步增加剂量。（2）长效：尽可能使用1次川、有24h持续降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压、血压晨峰和心脑血管并发症。（3）联合：若单药治疗效果不满意，可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果，优先推荐单片复方制剂。（4）个体化：根据患者具体情况（尤其是衰弱老年人和年龄，80岁高龄老年人）、耐受性、个人意愿和长期承受能力，选择适合患者的降压药物。常用降压药物包括CCBACEKARB、利尿剂、B受体阻滞剂5类，其他种类降压药有时亦可应用于某些特定人群。指南指出，应根据患者的危险因素、靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物。表4常用的各种降压药类别药物使用要点CCB二氢毗喔：氨氮地平非洛地平西尼地平乐卡地平硝苯地平拉西地平贝尼地平 不同制剂的二氢毗嘘类CCB作用持续时间、血管的选择性及药代动力学不同，其降压效果和不良反应存在异质性 无绝对禁忌证剂量相关的踝部水肿、颜面潮红、便秘，牙龈增生，女性多见于男性 左旋氢氯地平踝部水肿等副作用相对少非二氢毗匠：地尔确革维拉帕米避免与B受体阻滞剂常规合用，会增加心动过缓和传导阻滞不用于收缩性心力衰羯ACEI贝那普利卡托普利依那普利福辛普利赖诺普利咪哒普利培珠普利雷米普利 适用于伴慢性心衰和心梗的老年高血压患者 适用于合并糖尿病肾病、代谢综合征、CKD.蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血压患者 ACEI禁止与ARB合用 因干咳而不能耐受ACEI者可换用ARB 合并CKD患者或使用补钾或保钾药物者增加高钾风险 严重双侧肾动脉狭窄患者增加急性肾功能衰竭风险 服用ACEI发生血管性水肿病史的患者禁用 血肌好水平3mg/d1者禁用ARB坎地沙坦厄贝沙坦氯沙坦奥美沙坦替米沙坦缴沙坦美阿沙坦适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACE1的患者注意事项同ACEI嚷嗪类利尿剂：氢氯嚷嗪。引达帕胺根据分子结构又可分为嚏嗪型利尿剂（如氢氯嘎嗪）和唾嗪样利尿剂（如。引达帕胺）监测钠、钾、尿酸和钙浓度有痛风病史者慎用，除非已接受降尿酸治疗利尿剂样利尿剂：布美他尼映塞米托拉塞米合并症状性心力衰竭优选伴利尿剂中重度CKD患者优选祥利尿剂保钾利尿剂：阿米洛利氨苯蝶喔单用降压效果不明显严重CKD患者避免应用利尿剂尤其适合老年高血压、难治性高血压（RH）、心力衰竭合并高血压和盐敏感性高血压等患者，推荐使用小剂量醒固明受体拮抗剂依普利函螟内酯噱内酯增加男性乳腺增生和ED风险。避免联合应用补钾、保钾药严重CKD患者避免应用B受体阻心脏选择性：琥珀酸/酒石酸美托洛尔比索洛尔阿替洛尔 有气道痉挛性疾病患者禁用，必须应用时应选高选择性B1受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔） 避免突然停药滞剂a+B：卡维地洛阿罗洛尔拉贝洛尔贝凡洛尔B受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、心绞痛、慢性心力衰竭的老年高血压患者ARN1沙库巴曲维沙坦 尤其适用于老年高血压合并心力衰竭和CKD的患者 不能与ACEI、ARBx阿利吉仑联用 如果从ACEI转换成ARN1必须在停止ACEI治疗N36h之后才能开始应用a1受体阻滞剂多沙理嗪哌理嗪特拉噗嗪 可引起体位性低血压，尤其是老年人更易发生 伴良性前列腺增生者可作为二线用药中枢性降压药可乐定甲基多巴利血平对糖脂代谢无明显影响，可用于糖尿病、高脂血症、外周血管疾病、哮喘、老年男性合并前列腺肥大者，或多种药物的联合治疗，也可用于RH避免突然停药引起高血压危象直接血管扩张药胧屈嗪大量可引起多毛症和狼疮综合征注：CCB为钙通道阻滞剂；AC日为血管紧张素转换酶抑制药；ARB为血管紧张素受体阻滞药；ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂;CKD为慢性肾脏病；ED为勃起功能障碍。表5老年高血压降压药物的选择推荐推荐类别证据水平推荐使用噬嗪类/样利尿剂、CCB.ACEIARBARN1进行降压的起始和维持治疗，单药或联合用药均可I类A级2级以上高血压或血压高于目标血压2010mmHg的65-79岁非衰弱状态的高血压患者，起始和维持治疗可采用两药联合治疗，优先推荐单片复方制剂，以提高治疗依从性I类B级ACEkARB.ARN1不宜联合使用山类A级表6老年高血压患者特定情况下首选的药物情况药物无症状靶器官损害1VH无症状动脉粥样硬化微量白蛋白尿轻度肾功能不全临床心血管事件既往心肌梗死心绞痛心力衰竭ACEhARB.CCB.ARNIACEhARBXCBACEhARBACEI、ARB、ARN1B受体阻滞剂、ACE1ARB受体阻滞剂、CCB利尿剂、B受体阻滞剂、ACEI、ARB、MRA、ARN1主动脉瘤房颤.预防房颤,心室率控制肾脏损害/蛋白尿外周动脉疾病其他B受体阻滞剂、ARBACEI、ARB、B受体阻滞剂、MRAB受体阻滞剂、非二氢毗咤类CCBACEhARB.ARNIACEhARBXCB单纯收缩期高血压（老年人）利尿剂、CCB代谢综合征糖尿病前列腺增生Ace1arbxcbace1rb受体阻滞剂注：1VH为左心室肥厚；CCB为钙通道阻滞剂；ACE1为血管紧张素转换酶抑制药；ARB为血管紧张素受体阻滞药；ARN1为血管紧张素受体脑啡肽陶抑制剂；MRA为醛固酮受体拮抗剂。降压药的联合应用单药治疗血压未达标的老年高血压患者，可选择联合应用两种降压药。初始联合治疗可采用低剂量联用方案，若血压控制不佳，可逐渐调整至标准剂量。联合用药时，药物的降压作用机制应具有互补性,并可互相抵消或减轻药物不良反应。如ACEI、ARB或ARN1联合小剂量噫嗪类利尿剂。应避免联合应用作用机制相似的降压药物，如ACE1ARB、ARNI互相联合。但睡嗪类利尿剂/科利尿剂和保钾利尿剂在特定情况下（如高血压合并心力衰竭）可联合应用；二氢口比咤类CCB和非二氢毗咤类CCB亦如此。若需三药联合时，二氢毗咤类CCB+ACEIARB+噫嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。对于RH患者，可在上述三药联合基础上加用第四种药物，如B受体阻滞剂、螺内酯或受体阻滞剂。优先推荐单片复方制剂作为起始和长期维持治疗，对于高于降压目标值2010mmHg的6579岁的无衰弱的老年高血压患者可常规剂量起始及维持，对于高于降压目标值2010mmHg或衰弱的老年高血压患者以及年龄N80岁的高龄老年高血压患者，单药治疗不理想，需要联合治疗时优先推荐单片复方制剂。目前我国上市的单片复方制剂主要包括：ACEI+噫嗪类利尿剂、ARB+噫嗪类利尿剂、二氢毗咤类CCB+ACE1二氢毗咤类CCB+ARB二氢毗咤类CCB+B受体阻滞剂、n塞嗪类利尿剂+保钾利尿剂、传统的低剂量多组分复方制剂。