护理文书评分标准.docx

护理文书评价标准（IoO分）项目标准要求分值评分方法扣分项目计分三测单30分楣栏填写完整正确5日期、住院日数、手术后日数、页码、床号、姓名、住院号等错填、漏填，遇新年份或月份未按要求填写一处扣05分。入院、出院、转科、分娩、死亡等未在40C以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟（手术不写时间）扣1分。绘画要求清晰5体温和脉搏重叠时标志错误、漏测一次三测的扣1分。各项记录内容与护理记录单致10三测单上各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致（如出入水量、大小便记录与护理记录单不一致等）扣2分医疗、护理记录单上有脉搏短细记录，三测单上无记录一处扣2分。高热的病人在三测单缺常规体温观察记录次扣1分，39度以卜.无降温体温次扣0.5分。底栏填写完整正确10大便、小便、出入水量、尿量、呼吸、血压、身高、体重等记录漏记一处扣05分。辅助呼吸时未用“A”表示、有药物过敏未用红笔在三测单的底栏一次填写过敏药物名称一处扣1分。长期医嘱单14分执行准确签名及时14无医生签名的医嘱，护士已执行的扣5分。漏签执行者、核对者姓名的处扣1分。患者临床死亡的时间与三测单、病志、护理记录单不一致扣5分。临时医嘱单16分医嘱处理及时，签名、执行时间准确14皮试结果未在电子病历中标识一处扣分1分。缺执行时间和签名一处、执行时间和医嘱不相符、长期/临时医嘱代签字、输血无两人签名、己输血的合血单上无两人签名、“ST'医嘱15分钟内未执行一处扣1分。医嘱取消或作废后仍有执行、输了血无合血单、皮试无结果标识、皮试（+）的药物仍有执行签名、需皮试的药物静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于20分钟、两种药物皮试间隔时间少于30分钟IO分全扣。护理记录单30分楣栏填写正确医学术语正确版面整洁5楣栏漏填、页码不正确、日期书写不规范、时间未使用24小时制、同一时间内记录完毕未按要求签全名一处扣1分。医学术语错误不通顺、使用主观判断一处扣2分。病情观察、护理措施及效果评价记录及时准确真实完整，与三测单、医生病程记录相符25医学要求特殊体位、管道引流情况等观察记录不及时或不规范、瞳孔观察标记不规范一处扣1分。病危病人未每班记录一次、病重病人未每天记录一次、一般病人病情变化时未及时记录、病情动态变化未按日期顺序记录、特殊检查治疗无记录、有医嘱的特殊检查治疗出现特殊情况无记录、发生药物过敏反应未记录、入院时皮肤有破损或压疮等异常情况未记录或记录不规范等一处扣2分。手术前中后的常规护理、病情处理及相关知识健康指导无记录酌情扣卜2分。总出入水量计数错误或出入水量记录与三测单不一致、总结出入水量的时间与真实时间不符、因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明丢弃量，在护理记录单上未记录原因一次扣2分。未按医嘱或护理常规观察病情如：缺生命体征记录次扣2分。抢救记录未按规定内容书写如：抢救结束6小时内无记录；危重患者抢救记录欠客观、不真实、与医生记录不一致扣5分。交班志10分眉栏填写正确3本班病室动态填写不正确扣2分、其他项目漏填，如：缺签名等一处扣0.5分。书写顺序准确，完整5出院转出死亡入院转入手术分娩病危病重缺交班记录一处扣1分，顺序不规范一处扣0.5分。发热请假外出检查手术未归病情有特殊变化专科的特殊要求无记录一处扣1分,记录不规范一处扣0.5分。内容真实扼要2记录内容与病室实际情况不符2分全扣。其他2满页未及时打印扣2分，打印的医嘱单、护理记录单无手写签名或潦草涂改扣1分。任一项页面遗失或缺页，其相应的分值全扣。科室:检查时间:检查者:得分: