慢性肺源性心脏病诊疗常规.docx

慢性肺源性心脏病诊疗常规一、概述是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。二、典型病史原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺心功能衰竭以用其他器官损害的征象。三、典型体征（一）肺心功能代偿期：查体有肺气肿体征;肺动脉高压（肺动脉第二音亢进）;右心肥大（三尖瓣区3级以上收缩期杂音，剑突下收缩期搏动）。（二）肺心功能失代偿期（包括急性发作期）：（1）呼吸衰竭：表现为低氧血症，发绢，呼吸困难，心率加快，出现精神精神症状如反应迟钝、澹妄、抽搐、昏迷等。（2）心力衰竭：主要是右心衰，发组，颈静脉怒张，肝大伴有压痛，下肢浮肿。四、入院常规检查1、血常规、尿常规、便常规检查2、肝炎病毒检测3、血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）4、动脉血气分5、胸部影像学检查（CR或CT）6、痰细菌培养+药敏7、痰查结核菌8、肺功能检查9、心脏彩超（PDE）五、诊断依据1、肺、心功能代偿期：患者有咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难、乏力，急性感染时症状加重。查体可有发组和肺气肿体征，心音遥远，剑突下心脏搏动增强三尖瓣区可出现收缩期杂音，提示右心室肥厚。2、肺、心功能失代偿期：呼吸困难加重，常有头疼、失眠、白天嗜唾、神志恍惚等肺性脑病的表现，查体明显发绢，球结膜水肿，皮肤潮红、多汗，腱反射减弱或消失，出现病理反射。3、辅助检查诊断标准DX线标准：右下肺动脉扩张，横径215MM；其横径与气管横径比2107；肺动脉段中度突出或其高度3MM；右心室增大。2)心电图标准：电轴右偏、额面平均电轴+90、重度顺时钟向转位、RV+SV5105MV及肺性P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，V1T3导联呈QS,Qr,qr型，(需除外心肌梗塞)3)超声心动图标准：右室流出道内径230nm1、右室内径220mm、右心室前壁厚度、左、右心室内径比值小于2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标。六、鉴别诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：典型的心绞痛、心梗病史；左心衰、高血压、糖尿病、高血脂史；心电图；X射线、心电图、PDE等左室大表现。2、风湿性心脏病：风湿史和心肌炎史；合并二尖瓣、主动脉瓣改变；PDE心肌病：全心大；无慢性呼吸道病史；Xray无肺高压表现。七、治疗方案1、急性加重期(失代偿期)治疗：(1)控制感染：是肺心病治疗中最重要的原则。参考痰培养和药敏结果选择抗菌素，在药敏结果之前，根据院外感染以革兰氏阳性菌为主，院内感染以革兰氏阴性菌为主选择抗菌素，或选用兼顾两者的抗菌素。原则选用窄谱为主。(2)保持呼吸道通畅：包括清除痰液，缓解支气管痉挛。(3)氧疗：纠正乏氧和二氧化碳潴留，鼻导管或面罩吸氧，并发呼吸衰竭治疗见呼吸衰竭。(4)心力衰竭的治疗：肺心病心衰经积极有效的控制感染，改善缺氧纠正C02潴留，配合适量的利尿剂，大部分心力衰竭均可得到控制。如果仍未见效，再考虑应用强心剂和血管扩张剂。强心剂的应用：1)、感染己控制，呼吸功能己改善，利尿剂不能取得很好疗效而反复浮肿的心衰者。2)、以右心衰为主要表现而无明显急性感染的病人。(5)控制心率失常。(6)抗凝治疗。(7)加强护理工作：心肺功能监护，翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通气功能的一项有效措施。2、缓解期(代偿期)治疗增强机体免疫力，去除诱因，减少或避免急性加重期的发生。3、肺性脑病的治疗(1)去除诱因；(2)改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留；(3)呼吸兴奋剂的应用；(4)肾上腺皮质激素的应用；(5)积极控制感染，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，亦是主要措施；(6)机械通气。八、住院期间监测指标1、动脉血气分析；2、症状及体征；3、感染；4、心电图与PD与5、肝肾功能;6、胸部影像学检查(CR或CT)。九、出院标准：临床好转指标为右心功能不全症状缓解、体征消失或减轻。十、出院医嘱；1、防治基础病；2、家庭氧疗；3、休息；4、随诊。