2023年TKA治疗创伤性膝关节炎的手术要点.docx

2023年TKA治疗创伤性膝关节炎的手术要点创伤性关节炎（PTOA）常由交通事故、极限运动、军事训练等造成，发病率逐年上升。PTOA常见于青年和运动人群，可发生在全身任何关节,但最常累及负重关节。骰、膝、踝关节症状性骨关节炎（OA）中有12%由PTOA引起。膝关节PTOA的发病率为21%44%,一般为胫骨近端、股骨远端或骸骨关节内外骨折引起。目前,膝关节PTOA的治疗包括物理治疗、药物治疗和手术治疗。中晚期PTOA患者往往需要采取手术治疗,尤其是终末期膝关节PTOA行全膝关节置换术TKA是较好的选择方式。膝关节PTOA患者既往多有手术、外伤病史，患侧关节情况较原发OA复杂，且手术治疗方式的选择导致预后差异较大。目前尚缺乏膝关节PTOA的手术治疗规范和标准，尤其是在手术方式选择、术中关注要点及术后疗效评估方面均存在争议。膝关节PTOA的特点膝关节PToA常表现为骨强度下降、韧带松弛、半月板撕裂导致的关节机械失衡；局部促炎因子释放导致的软骨再生受阻；骨不连和畸形愈合导致膝关节不稳、僵硬和严重畸形。膝关节PTOA的主要危险因素主要包括外界暴力因素（直接暴力或间接暴力）导致关节面骨折；关节反复扭伤、关节周围韧带松弛，导致关节不稳或反复脱位、长期超负荷运动等因素造成的积累性损伤；其他因素包括先天性关节发育畸形、关节骨折愈合不良、长骨骨折愈合存在成角畸形等，都会造成关节面的磨损破坏；此外，机体的氧化机制与抗氧化机制失衡，关节液中部分致炎因子增多，可引起一系列炎症反应，导致软骨细胞凋亡,并影响软骨内成骨，最终发生严重的PTOAo术前诊断术前诊断依据主要包括影像学评估、病史和体检。影像学评估的关键是判断下肢力线轴和畸形类型（关节外畸形还是关节内畸形使用正、侧位X线片可评估骨折情况、骸骨高度、关节内软骨和骨缺损、胫骨倾斜度；轴位X线片可观察骸骨形态，是否存在骸骨脱位/倾斜，下肢负重位全长位X线片可评估下肢力线和畸形类型。重建CT可辅助判断骨质缺损情况和既往骨折位置。对于翻修患者，使用膝关节协会评分确定力线、假体尺寸、假体组合和假体位置，并观察骨水泥附近是否有射线吸收。MR1一般不作为常规检查手段，仅用于术前评估有无软组织损伤。需行TKA治疗的终末期PTOA,一般表现为慢性创伤性关节不稳、严重的继发性关节炎、韧带挛缩和畸形、非限制性假体无法解决的关节不稳、伴或不伴关节周围骨折。基于影像学技术的术前评估是PTOA诊断和术式选择的关键，仍以X线片为主。TKA治疗PTOA的要点中晚期膝关节PTOA只能采取手术治疗，包括关节镜下清理术、软骨修复术、截骨术、关节融合术、TKA等。TKA是终末期PTOA的必然选择。因膝关节PTOA病程长、存在既往手术史、合并症多、软组织条件差、关节僵硬、关节极度不稳、残存置入物、大面积骨缺损、低位骸骨、异常力线、骨不连或畸形愈合及可疑感染等，给手术治疗带来诸多困难。1、术前选择：(1)股骨开髓点的选择：在TKA术中，患者股骨侧的截骨常采用髓内定位，以固定外翻角度(5。7。)进行远端截骨，而股骨外弓的存在使得髓内定位杆无法通过常规开髓点达到进入髓腔最长长度的目标，导致内翻畸形无法矫正，影响术后下肢力线结构。股骨外弓程度越大，对术后下肢力线的影响越大。因此，确定股骨开髓点及设置个性化股骨外翻角(VCA),使合并膝内翻畸形的患者拥有完美的术后下肢力线，改善关节功能，是手术中重点关注的问题。(2)假体选择：手术成功的关键在于假体选择，一般不推荐使用后稳定假体。常使用既限制性假体(CCK),并辅以加强结构。若存在严重骨缺损、膝关节畸形或侧副韧带功能不全，仅通过软组织松解很难矫正力线，反而有进一步加重周围结构损伤的风险。确定下肢力线后，使用后稳定衬垫评估关节间隙、关节平衡和关节稳定性。一般选择限制性假体，也可同时使用后稳定衬垫。绝大多数PTOA可使用限制性CCK,较链假体仅适用于严重骨质缺损、关节严重不稳等少见情况。(3)手术切口选择：手术切口选择根据手术需求而定。常用正中骸旁入路切口或S形切口，必要时行股四头肌松解或夕M则支持带松解。如果存在手术瘢痕，按照最外侧原则，做瘢痕外侧切口，以保留内侧皮瓣的血供。如果旧切口为横向，一般使用正中纵切口，与横切口呈直角，即KebIiSh法。如果存在膝关节僵硬，可采用胫骨结节(TT)截骨术入路。近年来，有研究报道了高度复杂的个案情况，肢体轴线异常、皮肤和软组织受损严重、骨缺损和韧带受损等复杂因素共存时，可选择外侧骸旁入路和胫骨结节截骨术，但该术式仍有待进一步探究。2、术中注意：(1)手术重建方案确定:TKA的手术重建组合包括TKA-金属加强块-CCK、TKA-骨移植-CCK、TKA-锥形袖套-CCK、节段性TKAo存在胫骨缺损时可采用后稳定假体存在韧带不稳定时可使用CCK及带柄既限制性膝关节假体(1CCKI单牒置换术(UKA)一般仅适用于急性创伤后患者、骨折只累及1个间隔、关节畸形必须能矫正且韧带完整的情况下，禁用于关节粉碎性骨折或严重畸形。根据Anderson骨科研究所骨缺损(AORI)分型，TKA-金属加强块-CCK方案适用于I型、型和In型缺损。TKA-骨移植-CCK适用于I型包容性骨缺损；TKA-锥形袖套-CCK骨小梁金属锥可以填补缺损，增强干雕端固定和重建的稳定性,适用于I型骨缺损；存在双牌缺损、严重骨质流失和侧副韧带严重损伤的情况,可行分期TKAoCCK存在固有的缺点，包括机械松动、聚乙烯嵌件磨损。由于载荷通过股骨柄的髓内延伸传导到相应的骨端，导致早期失效和假体周围骨折，翻修CCK极度困难。(2)术中问题处理：骨缺损的处理：骨缺损是PTOA手术治疗中出现的不容忽视的问题，多由关节假体松动、关节内感染等引起。骨缺损的处理方法有多种，不仅局限于传统的骨水泥填充物、植骨等方法，还有基于新理念所研发的金属材质垫块、3D打印等新方法。术者应根据患者具体情况，采取个体化治疗方案，重构关节力线，改善和恢复假体功能。软组织平衡、内翻膝和外翻膝内侧副韧带严重挛缩的处理：TKA手术中软组织平衡对手术疗效有积极的作用，是目前TKA术中重点关注的问题。经过软组织平衡治疗，极大限度减少股骨假体后踝与骨面的接触面积，避免伸直体位膝关节力线水平改变，同时松解股骨侧关节囊，防止假体后侧神经及血管的损伤。TKA术中滑移截骨：也被证明是术中矫正畸形安全、有效的处理方法，可快速恢复下肢力线，实现软组织平衡。应进一步在术中评估股骨上既、半月板撕裂、腓骨小头、胫骨结节和骸骨高度。此外，创伤后膝关节畸形患者可能有假性关节不稳，可通过测试韧带松弛度区分真性不稳和假性不稳。老年复杂胫骨平台骨折：TKA仍然是最佳解决方案。(3)术中新型辅助技术：目前最新支持技术包括精确截骨及计算机导航手术辅助技术。精确截骨是目前TKA术中个体化精准诊疗核心理念，根据术前评估患者股骨外翻角(KPV)和胫骨平台后倾角(PSA)的计算结果精准指导术中截骨位置，以保证下肢力线正常，术后假体更接近正常生理状态，延长假体使用寿命。计算机导航技术辅助下的TKA手术精确性、安全性更高，可明显缩短手术时间、减少辐射，精准定位，提高疗效。3、术后疗效评估：(1影像学需使用膝关节协会X线片评估表评估术后膝关节的机械轴骰-膝-踝关节角(HKA).解剖位置和射线透射性。主要观察假体位置，评估无菌性松动、假体周围骨折、假体周围感染、异位骨化等并发症。术后CT主要评估骨折愈合情况。(2)功能评分：一般认为，TKA治疗PTOA疗效不如原发性OA,但文献报道的评分结果不一致。(3)关节活动范围：TKA可显著改善PTOA患者术后关节活动范围，尤其是TKA可改善膝关节屈曲功能。(4远期结果:TKA治疗PTOA的短期疗效和长期疗效结果也存在争议。研究结果表明，TKA术后关节活动范围为89.4。117。此外,有学者认为,术后关节活动范围取决于术前活动范围。膝关节功能评分仍是PTOA术后评估的关键内容。鉴于PTOA的严重性,其手术效果总体逊于原发性OAo膝关节功能评价重点关注关节稳定性、下肢力线纠正情况和关节活动范围恢复程度，也应重点关注疼痛评分和生活质量评分。虽然PTOA的致病因素明确，影像学特征具有典型的创伤后改变，但假体选择和关节辅助稳定技术迥异，手术评估应侧重TKA解决了术前哪些问题。根据不同患者的诉求、手术预期和术前合并情况，术后重点评估的项目应该是个体化的。术后并发症因面临复杂的膝关节情况，终末期PTOA的手术难度不亚于翻修TKA,术后并发症发生率高，尤其是先前有内固定的患者，术后假体失效和感染的风险明显增加。据报道，PTOA术后的总体感染率为3.4%9.6%,翻暗率为3%18%,尤其是既往膝关节手术史的患者，拆除旧的内固定并翻修显著增加了并发症的风险。既往骨折或使用限制性假体是术后感染的危险因素。最常发生的并发症包括浅表感染、深部感染、僵硬、肌腱断裂、骨溶解/聚乙烯磨损、膝关节假体不稳和无菌性松动。预防并发症的关键在于合理选择并置入假体、控制手术创伤和恰当的功能锻炼。对于术后存在感染高危因素的翻修患者，可适当延长预防性抗生素使用时间。术前评估应包括并发症的危险因素分层、制订完备的手术预案。应根据翻修TKA的围术期管理标准来对待PTOA,及时发现并处理难以避免的并发症，减少其对手术效果的影响。