2023冠状动脉非阻塞性心肌梗死研究临床新进展.docx

2023冠状动脉非阻塞性心肌梗死研究临床新进展在临床上经常发现有一部分心肌梗死患者，接受冠状动脉造影后未发现冠状动脉有显著的狭窄。我们将这种现象称之为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。M1NoCA是心肌梗死的一个重要亚型，主要影响女性患者。目前有关MINOCA的流行病学，临床表现和预后情况尚不十分清楚，特别是M1NOCA与冠状动脉梗阻性心肌梗死的区别了解不充分。本文将用近年临床研究的证据对其进行说明。1概述急性心肌梗死的病理生理学、治疗和预后因冠状动脉造影时是否存在阻塞性冠状动脉疾病（CAD）或冠状动脉夹层而不同。MINOCA是一种心肌梗死,其特征是冠状动脉造影显示所有主要心外膜冠状动脉没有50%或更大的狭窄。这种临床综合征包括没有冠状动脉粥样硬化的患者和轻度至中度非阻塞性动脉粥样硬化疾病的患者。第T列MINOCA病例是在近一个世纪前报道的，基于对一系列具有致命心肌梗死且无阻塞性冠状动脉粥样硬化的死者尸检中冠状动脉的病理评估1-2。在急性心肌梗死患者的早期血管造影研究中，DeWood等3-4发现约3%的患者患有非阻塞性冠状动脉疾病。在首次临床描述后的许多年里，M1NOCA是一个定义松散的临床实体，没有标准的命名法，也没有在心血管界得到广泛接受。MINOCA-词由JohnBe1trame等5于2013年创造。多个心血管学会的科学声明、共识文件、临床实践指南和心肌梗死的第四版通用定义一致，为MINOCA建立了统一的诊断标准，并将其与患有阻塞性CAD的心肌梗死区分开来6-10oMINOCA是符合心肌梗死通用定义标准的患者在进行冠状动脉造影时指定的一种临时诊断，其所有主要心外膜冠状动脉直径狭窄50%,并且临床表现缺乏特定的替代原因，如心肌炎或肺栓塞7。2流行病学在美国，每年约有800000例男性和女性因急性心肌梗死住院,其中估计有65000例患有MINOCA11o该综合征发生在约68%的自发性心肌梗死患者中，这些患者被转诊进行冠状动脉造影，并且在女性心肌梗死患者当中比男性心肌梗死患者更常见口2-15o在没有阻塞性冠心病（CAD）病史的患者中，在美国一个大型质量改善登记中，105%的女性和3.4%的男性发现了MINOCA13。由于患有心肌梗死的男性人数众多，MINOCA患者中女性的比例约为4060%°黑人患者的MINOCA患病率（10.5%）高于白人患者（5.4%）或西班牙裔患者（6.8%）13oMINoCA发病率的季节性和昼夜节律峰值在很大程度上遵循心肌梗死的观察模式。M1NoCA病例的比例略高，发生在夏季和秋季，MINOCA在上午出现高峰，女性在下午晚些时候出现次高峰16-17。3临床表现MINOCA的临床表现通常与冠状动脉梗阻心肌梗死难以区分。大多数MINOCA患者（83.1%）表现为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）,但可能发生ST段抬高心肌梗死（STEMI）,并与住院死亡率增加有关口引。女性和年龄较小与M1NOCA的诊断独立相关18。与冠状动脉梗阻心肌梗死相比,MINOCA患者的传统心血管危险因素（包括血脂异常、糖尿病和饮酒的发生率较低13-19。然而,75%的M1NOCA患者至少有一种传统的心血管危险因素13,20。平均而言，MINOCA患者的肌钙蛋白峰值浓度往往低于冠状动脉梗阻心肌梗死患者，但存在广泛的变异性口引。4临床预后4.1 住院预后MINoCA患者住院期间的预后比冠状动脉梗阻心肌梗死后更有利15。尽管如此，MINOCA可能是致命的,并且在现代已经报道了具有急性心肌梗死和非阻塞性冠状动脉的组织学证据的院前死亡21MINOCA患者可能会出现心源性休克、室性心'律失常，在极少数情况下还会出现机械并发症，如破裂7/4,22-23。与MINOCA相关的住院死亡率为1%13r19o4.9%的患者出现住院死亡、再梗死、心源性休克或心力衰竭的复合情况13。4.2 出院后预后M1NOCA患者出院后的预后比无心肌梗死患者更差，但比冠状动脉梗阻心肌梗死后更有利15/9,24-26。在一些研究中，在对共病条件和人口统计学进行调整后，患有非阻塞性斑块的M1NOCA患者的结果比冠状动脉造影正常的患者的结果差，在其他研究中也是类似的15,24,27。4.3 短期和长期死亡率在1年随访中,MINOCA死亡率为25%1213,15,19,27-28。在65岁及以上的人群中，不良后果的风险更高，1年随访时死亡率高达12%28o在一项针对9136例MINOCA患者的纵向队列研究中,4年全因死亡率为13.4%29o在一项针对加拿大2092例MINOCA患者的单独研究中，5年时的死亡率为11%19o根据这一数字，一项系统审查确定年死亡率为2.2%27o4.4 再梗死再梗死发生在1年时为1.32.6%15,28,在4年时为7.1%发生29o在Swedheart试验中，约60%的minoca后再梗死患者接受了冠状动脉造影。其中，一半患者在第二次心肌梗死时出现冠状动脉粥样硬化进展，狭窄程度50%,与冠状动脉梗阻心肌梗死后一致，无论第二次事件发生在初次MINOCA后的第一年内还是5年以上，其频率都一致30oMINc）CA后再梗死增加了风险：21.6%的患者在中位38个月的随访中死亡，动脉粥样硬化进展和非动脉粥样硬化进展患者的死亡率没有差异30。4.5 重大心血管不良事件主要心血管不良事件（MACE）,包括全因死亡率以及心肌梗死、缺血性中风或心力衰竭的住院率，在MINOCA患者中发生率很高。临床医生应像其他心肌梗死患者一样，在出院后的几年内密切关注M1NOCA患者。在对8项NSTEM1试验患者水平数据的汇总分析中，MINOCA患者在30天时的死亡或心肌梗死为2.2%31o一项荟萃分析发现，30000例患者的1年MACE发生率为9.6%15o在美国心脏病学院国家心血管数据注册中心（NCDR）CathPCI注册中心，65岁或以上患者的1年MACE发生率为19%28.在新西兰的一项队列研究中，11.1%的MINOCA患者在事件发生2年后出现死亡或心肌梗死19z24o在Sweedeheart等29的4年随访中，所有年龄段的MINOCA患者中近25%发生了MACEo4.6 不良结果的危险因素MINOCA后与长期MACE相关的危险因素似乎与冠状动脉梗阻心肌梗死后与不良结果相关的风险因素相似，包括心电图ST段抬高、年龄较大、左心室射血分数降低、糖尿病、高血压、吸烟、既往心肌梗死、中风、外周动脉疾病，慢性阻塞性肺病、慢性肾脏疾病和较低的总胆固醇32-33o在MINOCA患者中，炎症（通过入院期间的C反应蛋白测量）和残余胆固醇升高与长期全因死亡率和MACE相关34-35。肌钙蛋白峰值也与Swedheart注册表中的长期结果相关36。在中国633例MINOCA患者中,MINOCA时诊断为抑郁症也与MACE风险增加有关37oM1NOCA后的长期风险预测是次优的。全球急性冠状动脉事件注册中心（grace）2.0风险评分在Sweedeheart注册中心中为预测MINOCA患者1年死亡率提供了合理的判别力（c统计量0.750）,但在预测1年死亡或心肌梗死复合物方面的准确性较差（c统计量0.685）o与冠状动脉梗阻心肌梗死患者相比，GRACE2.0风险评分的预测准确性在MINOCA病人中较差38。MINOCA后长期风险分层的改进方法是必要的。5生活质量MINOCA后体能和生活质量下降。在大型TRIMPH（调查急性心肌梗死患者健康潜在差异的转化研究）登记中，近25%的MINOCA患者在心肌梗死后1年报告心绞痛，与冠状动脉梗阻心肌梗死患者的比例相似39oMINOCA患者与冠状动脉梗阻心肌梗死患者相比，心肌梗死后1年西雅图心绞痛问卷的生活质量评分更差。在一系列来自瑞典的MINOCA患者中，心肌梗死后6周通过自行车运动压力测试测量的体能I；匕年龄和性别匹配的健康对照组差，但比匹配的冠状动脉梗阻心肌梗死患者好40。尽管如此，在心肌梗死后3个月的随访中，与冠状动脉梗阻心肌梗死患者相比,MINoCA患者报告的生活质量的心理健康维度更差,类似于TRIUMPH研究中MINOCA后1年观察到的较差的心理和身体健康状况评分39-40。在北美的一项多中心研究中，与患有冠状动脉梗阻心肌梗死的女性相比，患有MINOCA的女性在出现心肌梗死时和心肌梗死后2个月报告高压力水平的可能性较小41。参考文献：略