手术室护理文件及登记本管理评分标准.docx

二级质控优质护理服务及护理质量评价标准（护理文件书写及登记本管理）检查日期:检查科室：检查人员：得分:项目质量标准分值评价方法扣分原因（存在问题）扣分书写基本要求15分用蓝黑墨水笔书写，文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确4一处不符合要求扣1分记录客观、真实、准确、及时、完整、规范，正确使用医学术语，应用书面语言记录，表述准确，不得涂改5一处不符合要求扣1分护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年一月一日，时间采用24小时制，具体到分钟2一处不符合要求扣1分书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。数字、时间、姓名禁止修改4一处不符合要求扣2分手术护理记录单2O分手术护理记录单由手术室巡回护士填写，分术前访视、术中护理及术后回访三部分，各部分按规定时间完成，不得提前填写，不能漏项。眉栏及术前访视部分在术前一天完成（急诊及局麻手术无术前访视、及术后回访）8一处不符合要求扣2分术中护理部分，各项目按要求即时填写，医嘱执行及时、准确，签名规范，抗菌药物的使用应在术前30分钟至2小时以内8一处不符合要求扣2分术后访视部分在术后规定时间内对患者进行术后访视并填写4一处不符合要求扣1分手术物品清点单2O分由手术室巡回护士填写，术前，巡回及洗手护士共同清点台上器械、敷料、缝针等数目，由巡回护士及时记录在清点单上，并复述一遍，核对无误。术中增、减的物品及时记录并核对。并在关体腔（切口）前、关体腔（切口）后、术毕清点核对，数目应与术前相符。洗手及巡回护士共同签名。8一处不符合要求扣2分手术灭菌包经洗手、巡回护士共同检查无误后，将灭菌包标识粘贴于清点单背面相应栏内，手术所用内置物及高值耗材合格证，粘贴于清点单背面相应栏内。手术取出内固定物及手术切除肢体备注于清点单背面相应栏内，并有医生签名。8一处不符合要求扣2分多切口手术，应在关闭每个切口时，按要求进行物品清点，并记录。4一处不符合要求扣1分手术安全核查表适用于各级各类手术。住院患者手术安全核查记录单应归入病历中保管，非住院患者由手术室负责保存一年。2一处不符合要求扣1分手术安全核查表及风险评估表2O分手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查记录单。手术安全核查必须按照步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写。三方确认后分别在丁术安个核行表上签名6一处不符合要求扣2分手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况下达医嘱并做好记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查6一处不符合要求扣2分每名手术患者都应进行手术风险评估，术者、麻醉医师、巡回护士应按照手术风险评估表的内容对患者进行逐项评估，三方确认后分别在表格上签名。6一处不符合要求扣2分一手术患者交接单5手术患者交接单由巡回护士与病房护士进行手术患者交接时，及时，逐项填写，双方签名。5一处不符合要求扣1分一级质控管理2分一级质控检查落实情况2一处不符合要求扣2分登记本管理18分手术室登记本：手术间使用登记本，手术室物品交接登记本，输血登记本，感染手术登记本，手术取出内置物登记本，急救药品、物品登记本，冰箱使用登记本，急诊手术登记本，腔镜器械清洗消毒登记，腔镜仪器、设备运行登记本，抢救记录本，输血、输液反应登记本等记录规范。18一处不符合要求扣2分科室整改落实情况:护士长签名：追踪整改落实效果评价:日期：201年月日复查者签名：复查日期：201年月日黔西南州人民医院手术室优质护理服务及护理质量评价标准（专科护理质量管理）2016年1月修订检查内容分值扣分标准扣分各班人员认真履行职责，保证各项工作按时完成。8一处不符合要求扣2分护理人员熟练掌握手术室专科护理技术操作及专科仪器操作流程及常见故障排除。10一处不符合要求扣1分为患者提供围术期心理护理服务。各项操作前认真履行告知义务，做好沟通、解释。注意保护患者隐私。8一处不符合要求扣1分手术间及各附属房间专人管理，保持清洁、整齐，物品定位、定量放置。室内一次性物品及药品无过期，仪器、设备保持性能完好，及时维护。每周大清洁，有记录O10一处不符合要求扣2分实施专科手术配合，各专科组建立手术医师喜好卡，专科组长认真拟行职责。各专科组护士认真学习专科手术配合，服从专科组长的安排。8一处不符合要求扣1分进行麻醉、深静脉穿刺等有创操作时，护理人员密切配合麻醉医师，陪护患者。6一处不符合要求扣1分择期手术术前访视、术后回访按规范认真执行，制定术中护理计划，并在晨会上交班。术中坚守岗位，不玩手机，不接听私人电话，不谈论与手术无关的话题，密切观察病情变化，做好应急准备。术毕手术间整理符合要求。12一处不符合要求扣2分在患者进入手术间前手术物品、器械和各类耗材、药物等准备齐全，检测性能完好，术中熟悉手术步骤，密切配合手术，术毕手术器械及用物处置符合要求。10一处不符合要求扣2分急诊手术安排及时、合理。危重病人有绿色通道，优先安排手术，各级人员掌握危重病人抢救技术。8一处不符合要求扣1分护理人员掌握电脑录入收费，无漏收、少收、多收等现象。正确电脑录入手术登记。8一处不符合要求扣1分护理人员熟知普通及感染手术器械的初处理及交接流程O6一处不符合要求扣1分定期完成手术医师，手术病人对手术室护理服务的满意度调查，并进行分析、总结、改进，有记录。6一处不符合要求扣1分检查日期：检查人员:得分: