医保基金使用管理委员会工作制度.docx

医保基金使用管理委员会工作制度为全面贯彻落实医疗保障基金使用监管法律法规和政策规定，压实本院医疗保障基金使用管理的主体责任，规范医疗服务行为，保障基金安全，促进基金有效使用，强化自我管理、自我教育、自我监督，根据驻马店市医疗保隙定点医疗机构医疗保障基金使用管理委员会工作指导规范（试行）等有关法律法规；依据定点医疗机构服务协议制定本工作制度。本工作制度适用于本院医疗保障基金使用及监督管理工作。本院设立的医疗保障基金使用管理委员会（以下简称委员会）是医疗保障基金使用管理工作的领导机构，负责领导、监督医疗保障基金使用管理。委员会在本院党组织领导下开展工作。组织架构：委员会由本院主要负责人任主任委员，其他班子成员任副主任委员，医保、临床、纪检、医务、护理、财务、信息、价格、采购、药学、装备等部门负责人为委员会成员。委员会下设办公室，作为委员会决策的执行机构，负责落实委员会各项决策部署。办公室主任由分管医保工作的院领导兼任，办公室成员由委员会各成员部门负责人组成。根据国家医疗保障局建设医疗保障定点医疗机构示范点有关要求，二级及以上定点医疗机构应建立健全医保管理部门，明确职责，并与其他行政管理部门平级设置；配备专职管理人员，原则上按照每百张床不少于1名医保工作人员的比例设置。本院领导、中层负责人调整后，应及时调整委员会领导及成员。会议制度会议包括：委员会会议、办公室会议、专题会议等，委员会会议应每半年召开1次，办公室会议应每月召开1次，专题会议根据需要随时召开。会议主要分析研判医疗保障基金使用情况，解决医疗保障基金使用管理中出现的问题，并形成会议记录（纪要）。培训制度根据本院实际情况，分层级、分类别、分形式对医疗保障基金使用管理的法规、政策和服务协议等进行教育培训，使医保政策及时得到贯彻落实。监管制度建立和完善部门间协同配合的监管制度，委员会各成员部门协同联动，形成监管合力，采取日常巡查与专项检查、重点检查等相结合的方式，做好医疗保障基金使用的常态化监管工作。报告制度对医疗保障基金使用中的重要事项，临床科室应每周向医保管理部门报告、医保管理部门应每月向委员会办公室报告、委员会办公室应每半年向委员会报告,形成并坚持逐级报告制度，保障基金使用安全有效。网格管理机制委员会副主任委员按照分工，指导分管科室加强医疗保障基金使用管理。科室设置医保监督联络员，负责传达医保政策法规和有关要求，监督科室医疗保障基金使用，及时向委员会办公室反馈医疗保障基金使用过程中的问题，沟通联动机制对医疗保障基金使用管理工作遇到的重大问题、意见建议，及时在委员会各成员部门间进行交流沟通、分析研判，同时与县医保局进行协商沟通。智能监控机制通过完善信息系统中诊疗、药品、诊断和临床路径等监控规则，对诊疗行为进行预警提醒，实现事前、事中、事后全流程智能监管。运行分析机制运用医保智能管理系统和医保大数据，监测基金使用动态指标，及时防控医保违规行为，定期分析医疗保障基金使用和运行情况，委员会办公室应每季度向委员会报告基金运行分析情况.宣传监督机制督导临床科室对医保有关制度政策就医流程等进行公开，方便医护人员和患者了解医保政策。在显著位置公开监督举报电话，设置举报信箱，及时收集反馈举报信息，接受社会监督，规范医疗服务行为。考核评价委员会办公室负责医疗保障基金使用管理的考核工作，考核对象为与医疗保障基金使用管理工作相关的部门及人员。考核分年度考核和月度考核。考核坚持注重日常、注重效果、注重规范，确保科学性、精准性和可操作性,应根据政策法规和工作实际，科学设置考核项目，合理确定考核指标，细化量化考核细则。考核主要内容：（一）贯彻落实国家、省、市有关医保政策规定情况；（二）执行委员会工作规范情况；（三）医疗保障服务协议履行情况；（四）规范医疗服务行为情况；（五）医疗保障基金使用效率与费用控制情况：（六）制度建设和宣传培训情况；（七）参保人员就医体验与评价情况.每年初委员会对上年度医疗保障基金使用管理工作进行年度考核，每月初委员会办公室对上月医疗保障基金使用管理工作进行月度考核。考核主要通过听取情况汇报、查阅医保管理及基金使用相关资料、抽查病历材料、实地检查、满意度调查等方式进行。考核结果与科室绩效、职称评定、评先评优等挂钩。查实有欺诈骗保等造成医疗保障基金损失行为的，应予以一票否决。*县妇幼保健院医疗保障基金使用管理委员会构架图