急性心力衰竭抢救流程和定位分工的制定及应用.docx
专业实践拓展急性心力衰竭抢救流程和定位分工的制定及应用一、背景急性心力衰竭（acute heart failure, AHF）是指由于某些突发性因素导致心脏泵功能超负荷或失代偿，心排血量明显、急剧下降引起机体组织器官发生以急性淤血和灌注不足为主要表现的临床综合征。相对慢性心衰而言，我国急性心衰缺少详实的流行病学资料。据不完全统计，急性心衰目前是65岁以上老年人急诊就诊的首位原因。我国成人心衰发病率约为（）.9%，急性心衰发病率约为0.23-0.27%,大部分为原有心衰急性加重。急诊就诊、住院期间、60天、3年和5年死亡率分别为3.7%, 3%, 9.6%, 30%和60%。引起急性心衰的主要病因为由风湿性心脏病、瓣膜性心脏病转变为冠心病和高血压病通过对我科2015年住院病人回顾性分析发现，全年抢救病人83起，急性心衰抢救占25%,急性心衰患者死亡率44%,抢救时间平均为48.5±8.5min,护士反应抢救急性心衰患者时比较忙乱，身心压力大。二、拓展思路来源在南京市第一医院基地理论学习期间，通过沈莹主任“心力衰竭”的系列授课，课后自学了中国心力衰竭诊断和治疗指南2014（简称指南）和解读，发现急性心衰的治疗第一次被纳入指南之中。结束三个月的基地培训回到科室后，通过对护士理论提问、分析讨论，查找专科应急预案，发现影响我科急性心衰死亡抢救的原因有以下几方面：1、临床护理中急性心衰抢救流程不完善，抢救中以临床经验为主，缺乏可靠的循证证据支持。2、抢救时人员分工不明确，重复劳动，浪费人力、物力资源。抢救时多是高年资护士参与，低年资护士束手无策，更失去了锻炼的机会。3、我科工作不满3年的护土占护土总数的50%,护士的抢救技术不熟练，抢救中缺乏预见性。三、急性心衰抢救流程及定位分工（详见附表1）的制定1、成立编写小组小组成员包括护士长1名、专科护士 2名（其中1名是护理研究生）。流程的编写由护士长完成，专科护士负责查阅文献给每一个具体流程提供循证支持。2、编写方法小组成员通过检索中文数据库：中国知网（CNKI）、维普、万方全文数据库，外文数据库：Medline. Pubmed,查阅各种著作、教材、文献共46篇,引用7篇，参照2014中国心衰指南和2012欧洲心脏协会（European Society ofCardiology, ESC）心衰指南，制定护士简单可行的急性心衰抢救流程，尤其是涉及到数据的每一个具体步骤均能提供循证证据支持，并且编写急性心衰抢救口诀方便记忆，在流程的下方备注抢救应急措施的目的和注意事项。流程制定后经专科主任认可，并在护理部备案后方可实施。结合我院14年护理部开展的岗位练兵活动，即针对高、中、低年资护士进行的阶梯式、递进式、定位抢救培训，并进行定位抢救场景模拟演练。编写小组根据我科护士的技能水平、年资及参与抢救的人数设计了护士在抢救过程中的职责，确定了抢救中护士所站的位置，依次分配了 A、B, C三个角色，高年资护士 （定位A护士）条件：主管护师、工作6年及以上的专科护士、责任护士；中年资护士（定位B护士）条件：护师、工作3年及以上；低年资护士 （定位C护士）条件：护士、工作1-2年。A护士站于患者的床头，负责病情观察、气道管理和安慰患者；B护士站于床尾，负责抢救车管理，配药、抽药和记录；C护士站于病床两侧，负责输液、推药等静脉管理。夜间抢救责任护士负责A护士的抢救任务，备班护士负责B、C护士的抢救任务。3、编写格式采用流程图的形式编写，人员分工要注明，关键操作步骤必须有参考文献，参考文献的质量体现了抢救流程的信效度。四、急性心衰抢救流程的实施2月14日起编写小组分析、讨论、查找文献，联系实际制定流程。3月1日至4日对全体干部心内科护士进行集中理论、操作培训考核。1、思想动员，传达培训目的。锻炼了每个人应激能力及胆识（尤其是低年资护士），提高了独立工作的能力和自信心，降低抢救所带来的身心压力。提高团队配合的默契度，缩短抢救时间，提高抢救成功率。缩小不同年资护士之间的差距，避免因人员流动而影响抢救效果。2、培训方式理论培训：由我讲解急性心衰的症状，如何评估和判断，抢救措施的目的和注意事项，人员定位分工的内容。操作培训：要求每小组在高年资护士的带领下，从A到C进行阶梯式、再由C到A进行递进式训练，逐个熟悉每个定位的分工及流程，每一个角色至少练习5次并登记。(详见附表2)同时为确保每项操作的规范性，组织护士观看学习抢救中所涉及的单项操作视频。五、实施后效果2016年3月一5月经过理论、操作培训考核，采用自行设计的护士急性心衰抢救能力自评表(详见附表3),调查我科14名护士在以护士岗位为定位的分工抢救流程实施前后因抢救所承受的身心压力和抢救能力的自身评估。结果显示护士身心压力由平均6.1 ±2.0降为平均4.0± 1.8 (p<0.05)。急性心衰抢救能力由平均33.6±10.8提升为平均46.7±3.8 (p<0.05)。两个月间急性心衰抢救2起，成功率为100%,抢救时间分别为39min和35min。附表1急性心衰抢救流程 人员定位和分工职责A护士站于患者的床头，负责病情观察、气道管理和安慰患者；B护士站于床尾，负责抢救车管理，配药、抽药和记录；C护士站于病床两侧，负责输液、推药等静脉管理。夜间抢救责任护士负责A护士的抢救任务，备班护士负责B、C护士的抢救任务。 急性心衰抢救流程口诀姿势端坐腿下垂，慢滴吸氧推吗啡，利尿强心扩血管，氨茶地米紧跟随。 抢救应急措施的目的和注意事项体位：端坐位或双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。吸氧：6-8L/min,适用于低氧血症和呼吸困难明显者，尤其指端血氧饱和度Sp0290%的患者。无低氧血症的患者不应常规应用。必要时20%-30%的酒精湿化。入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度 20-30d/min （1. 5ml/min）。吗啡（Ila类，C级）：可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、C0PD等患者禁忌使用。利尿剂（I类，B级）：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。短时间里可迅速降低容量负荷。洋地黄类（Ila类，C级）：能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。伴快速心室率、房颤患者可应用毛花贰C0.2-0.4nig缓慢静脉注射，2-4h后可再用0. 2mgo氨茶碱:可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。0. 25g加入5%葡萄糖20ml内缓慢静脉注射。血管扩张剂：硝酸酯类药物（Ila, B级），硝普钠（lib, B级）此类药物可用于急性心衰早期阶段。收缩压V90mmHg,禁止使用，可能增加急性心衰患者的病死率。附表2体位：端坐位或双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。吸氧：6-8L/min,适用于低氧血症和呼吸困难明显者，尤其指端血氧饱和度Sp0290%的患者。无低氧血症的患者不应常规应用。必要时20%-30%的酒精湿化。入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度 20-30d/min （1. 5ml/min）。吗啡（Ila类，C级）：可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、C0PD等患者禁忌使用。利尿剂（I类，B级）：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。短时间里可迅速降低容量负荷。洋地黄类（Ila类，C级）：能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。伴快速心室率、房颤患者可应用毛花贰C0.2-0.4nig缓慢静脉注射，2-4h后可再用0. 2mgo氨茶碱:可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。0. 25g加入5%葡萄糖20ml内缓慢静脉注射。血管扩张剂：硝酸酯类药物（Ila, B级），硝普钠（lib, B级）此类药物可用于急性心衰早期阶段。收缩压V90mmHg,禁止使用，可能增加急性心衰患者的病死率。体位：端坐位或双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。吸氧：6-8L/min,适用于低氧血症和呼吸困难明显者，尤其指端血氧饱和度Sp0290%的患者。无低氧血症的患者不应常规应用。必要时20%-30%的酒精湿化。入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度 20-30d/min （1. 5ml/min）。吗啡（Ila类，C级）：可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、C0PD等患者禁忌使用。利尿剂（I类，B级）：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。短时间里可迅速降低容量负荷。洋地黄类（Ila类，C级）：能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。伴快速心室率、房颤患者可应用毛花贰C0.2-0.4nig缓慢静脉注射，2-4h后可再用0. 2mgo氨茶碱:可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。0. 25g加入5%葡萄糖20ml内缓慢静脉注射。血管扩张剂：硝酸酯类药物（Ila, B级），硝普钠（lib, B级）此类药物可用于急性心衰早期阶段。收缩压V90mmHg,禁止使用，可能增加急性心衰患者的病死率。体位：端坐位或双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。吸氧：6-8L/min,适用于低氧血症和呼吸困难明显者，尤其指端血氧饱和度Sp0290%的患者。无低氧血症的患者不应常规应用。必要时20%-30%的酒精湿化。入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度 20-30d/min （1. 5ml/min）。吗啡（Ila类，C级）：可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、C0PD等患者禁忌使用。利尿剂（I类，B级）：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。短时间里可迅速降低容量负荷。洋地黄类（Ila类，C级）：能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。伴快速心室率、房颤患者可应用毛花贰C0.2-0.4nig缓慢静脉注射，2-4h后可再用0. 2mgo氨茶碱:可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。0. 25g加入5%葡萄糖20ml内缓慢静脉注射。血管扩张剂：硝酸酯类药物（Ila, B级），硝普钠（lib, B级）此类药物可用于急性心衰早期阶段。收缩压V90mmHg,禁止使用，可能增加急性心衰患者的病死率。
