索赔表格.docx

费用索赔申请（核准）表工程名称：标段：编号:致：（发包人全称）根据施工合同条款第条的约定，由于原因，我方要求索赔金额（大写）元，（小写）元，请予核准。附：1.费用索赔的详细理由和依据：2 .索赔金额的计算：3 .证明材料：承包人（章）承包人代表日期复核意见：根据施工合同条款第条的约定,你方提出的费用索赔申请经复核：口不同意此项索赔，具体意见见附件。口同意此项索赔,索赔金额的计算，由造价工程师复核。监理工程师日期复核意见：根据施工合同条款第条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为（大写）_一元，（小写）元。过程控制造价单位：造价工程师日期审核意见：口不同意此项索赔。口同意此项索赔，与本期进度款同期支付。发包人（章）发包人代表日期注：1在选择栏中的“口”内作标识“J”。2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。表一127索赔计价汇总表工程名称:标段:第页共页序号索赔项目名称计量单位数量单价（元）合价（元）索赔依据本页小计合计注：签证及索赔依据是指经双方认可的签证单和索赔依据的编号。表一12一6