XX中心卫生院提升医疗质量深化作风建设实施方案.docx

XX中心卫生院提升医疗质量深化作风建设实施方案医疗质量与作风建设是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与作风建设，结合我院实际，特制定本方案。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届一中全会精神，深入落实习近平总书记关于党风廉政建设和反腐败工作重要批示批示精神，认真开展重点领域和医疗行业不正之风专项治理，围绕开展提升医疗质量深化作风建设活动，进一步强化主体责任、强化责任担当、强化监督管理、强化责任追究，努力推动我院全面从严治党工作不断走向深入，为推动我院卫生健康事业高质量发展提供坚强保障。二、工作要求（一）加强核心制度管理认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、手术分级分类管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、值班与交接班制度、分级护理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核查制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人24小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；病人入院3天以上，必须有一次高级职称医师查房。定期抽查首次副主任医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。（二）加强病历质量管理1、贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定等有关规定。2、医疗文书书写及时、准确、完整、规范。3、建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。4、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核。（三）加强医疗技术管理医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。1、医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。2、具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时,应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。3、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。（四）、加强急诊质量与安全管理1值班医师能够胜任急诊抢救工作。2 .建立急诊“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过48小时。重点以急诊检验、放射、药房、会诊、留观、住院、转诊等环节。3 .急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。4 .加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。5 .急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。6 .急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。7 .各种抢救设施定期检查,并有记录,保持运行状态良好。8 .急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。（五）、门诊质量与安全管理1依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。2 .医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。3 .提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度290%。（六）、加强医学影像质量管理1专业设置及其设备、设施满足临床需要。2 .执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。3 .医学影像资料质量符合临床工作要求。4 .报告及时、准确、规范。5 .环境保护与个人防护达到标准。6 .建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。7 .严格执行接诊登记、影像片保管制度。8 .严格执行设备专人负责与维修保养制度。9 .努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。（七）、检验质量与安全管理持续改进1贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定。严格执行各种检验制度。2 .临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。3 .临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。4 .落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。5,室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。6 .试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。7 .开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。8 .不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。9 .检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。10 .遵守检验项目和检测仪器操作规程,定期校准检测系统,并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。I1努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。（八）、加强药事质量管理1贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法试行等有关规定。2 .有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。3 .药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。4 .药房布局合理、管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。5 .药房要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，并负责临床药物遴选、处方审核、参与查房、会诊等。6 .药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告、抗菌药物临床应用监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。7 .加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、使用与安全保管。毒麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。8 .严格执行由正规渠道进药。保证药品质量，有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照），药品必须有批准文号、注册商标、有效期。9,提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗。10.定期检查分析临床用药及合理用药情况。I1努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。