最全创三甲临床科室必备资料盒目录.docx

最全创三甲临床科室必备资料盒目录文件盒1:科室管理1）科室业务简介2）科室医护人员构成（附表：各科人员花名册、人员构架图和岗位说明书）3）科室业务发展规划4）院周会记录本5）科务会记录本6）科室获得的荣誉和奖励7）科室各类规章制度（含党支部）、各级岗位职责（含医德医风的要求和考核办法）8）临床诊疗指南（医院统一购买并下发）9）临床技术操作规范（医院统一购买并下发）文件盒2：依法执业管理1）目录2）医疗卫生法律法规医疗卫生法律法规文件夹、医疗管理制度汇编3）医院下发的依法执业的相关文件4）执业医师档案登记表、执业医师执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限科室医师具体的手术权限、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位天分证）1临床科室医疗组必备资料盒目录6）科室排班表存档科室3年的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班文件盒3：科室培训考核所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）4）三基培训记录及考核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）5）业务培训记录与考核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）6）临床诊疗指南及操作规范培训记录与考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录文件盒4：医疗质量安全管理及持续改进记录1）目录2）医院下发的相关文件（核心制度、专项办理制度、尺度等）3）医疗质量与安全办理小组的组成职员及分工4）科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结（包括月总结、季评价、半年总结）2临床科室医疗组必备资料盒目录5）科主任质控手册6）科室一级医疗质控工作手册7）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录8）职能部分的羁系记录9）科室的持续改进记录文件盒5：医疗技术准入管理1）目录2）上级下发的相关文件3）科室的一、二、3、四类、限制类技术目录4）实施分级管理：科室各级手术目录科室医师手术分级医院手术分级授权文件5）科室专业分组表及医师分工架构图6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录文件盒6：医疗技术及风险管理1）目录2）上级下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）医疗技术管理报表（月报与年报）6）科室的持续改进记录7）职能部门的监管记录3临床科室医疗组必备资料盒目录文件盒7：各种记录本必须有三年内容1）目录2）疑难病例讨论记录本3）医疗安全业务研究本4）死亡病例讨论记录本5）科室医师交交班记录本6）术前讨论记录本7）院外会诊记录本8）院外专家来院会诊记录本9）院内多学科会诊记录本10）职能部分的羁系记录11）科室的持续改进记录文件盒8：临床教学管理D目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度、接收轮转医师、实、进修生登记表4）科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5）进修、实医生讲座6）讲授总结7）科教科要求的文件文件盒9：临床路径管理1）目录临床科室医疗组必备资料盒目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出缘故原由分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部分的羁系记录11）科室的持续改进记录文件盒10：单病种质量控制1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制实施小组成员及分工表4）单病种质量控制的相关制度与工作流程5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录文件盒11：医疗安全、不良事件1）目录2）医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编、医院下发的相关文件5临床科室医疗组必备资料盒目录3）科室医疗安全组织、分工4）医疗安全（不良）事件汇总登记表5）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（IO）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者6）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案1）事件登记表：称号、损害程度、处置惩罚结果、报告人2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果改进措施7）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案、1）事件登记表：称号、损害程度、处置惩罚结果、报告人2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施8）职能部门的监管记录9）科室的持续改进记录文件盒12：临床用血管理6临床科室医疗组必备资料盒目录1）各级文件、制度、规范2）培训3）上报资料4）每月对本科室临床医师合理用血的评价、与个人绩效考核挂钩5）职能部分科室、临床医师合理用血查核记录文件盒13：出院病人管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件（含出院患者随访制度）3）出院指点和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预变异和退出原因分析记录5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部分的羁系记录8）科室的持续改进记录文件盒14：科室计划、总结、目标管理1）科室管理手册科室工作计划（单向性计划、季度、半年、年度）、总结资料目前（三年）科室管理手册2）科室报告科室向医院、医务科部门的报告及回复前（三年）科室向医院、医务科等部分提交的有关科室办理、职员、编制、床位、设备等等方面的报告7临床科室医疗组必备资料盒目录3）科室目标办理责任书现在（三年）目标办理责任书及查核结果及签定的目标责任书文件盒15：住院超30天患者管理与评价1）目录2）医院下发的相关文件3）住院时间超过30天患者专项办理登记本包括分析与评价4）职能部门的监管记录5）科室的持续改进记录文件盒16：非计划重返手术室患者管理与评价6）目录7）医院下发的相关文件8）非计划重返手术室患者专项管理登记本包括分析与评价9）职能部分的羁系记录10）科室的持续改进记录文件盒17：非计划重返住院1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非打算再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8临床科室医疗组必备资料盒目录8）持续改进、分析材料文件盒18：院内文件1）管理行政文件包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、伦理委员会、技术管理委员会、病案管理委员会、输血质量管理委员会等管理文件【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】2）其他行政文件如XX年工作总结、关于*任职的通知等文件【用小夹子装，便于增加后装入，装目前（三年）的文件即可】3）党支部文件文件盒19：统计指标1、科室各类医疗统计报表目前（三年）科室年度报表【到病案室复印】2、前五位病种管理记录本目前（三年）的内容，按年度统计病案室获取资料】3、营业数据报表：医疗数量、质量指标提供原件（3人具名：制表人、填表人、主管院长具名并有日期）4、医疗技术办理报表（月报与年报）5、报表分析记录文件盒20：科研成果、论文1、医院下发的文件、制度、管理办法等2、科室管理机构3、科研成果、专利、论文（前3名作者：提供原件）9临床科室医疗组必备资料盒目录文件盒21：临床危急值管理：1）目录2）医院下发的相关文件3）科室办理机构4）科室“危机值”相关常识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料文件盒22：应急管理1）目录2）卫生行政部分及医院下发的应急办理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室办理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录备注：1、文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。2、各科室可根据科室情况参考等级评审细则添加、充实。3、统一A4纸打印。4、统一文件盒、标签。4、统一文件盒、标签。