临床容量超负荷和充血危害心衰容量状态与充血评估急性失代偿性心衰患者容量管理目标利尿剂治疗药物作用及不良反应.docx

临床容量超负荷和充血危害、心衰容量状态与充血评估、急性失代偿性心衰患者容量管理目标、利尿剂治疗、药物作用及不良反应容量超负荷和充血是大多数急性心衰患者的主要特征。控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状，降低再住院率，提高生活质量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之一。容量超负荷和充血危害容量超负荷和充血可导致多器官生理功能异常：肺淤血致气体交换功能障碍、易继发肺部感染；心肌淤血可导致心肌缺血和收缩力下降；肾脏淤血可导致肾小球滤过率降低、肾功能不全；A肠道淤血可导致消化功能障碍、肠道菌群紊乱；肝淤血可导致肝功能异常。心衰容量状态及充血评估1.无创检测评估。无创评估参数的诊断准确性、敏感性和特异性见表1。体格检查中，颈静脉搏动是确定容量状态最有用体征。表1不同充血评估参数的敏感性和特异性Ii等数敝感性特舞性比较讨论临床评估右侧JVP>Xcm48%78%RAP>7mmHg肥胖患者中难以观察颈静脉回流50%75%RAP>7mmHg肥胖患者中难以观察肝肿大51,o62%RAP>7mmHg肥胖患者中难以观察，非心衰原因双下肢水肿94%10%RP>7nnHg三日心衰水肿得到假阳性结果左侧呼吸困难50%73%PCWPAsmmHg呼吸困难的原因多种多样劳力性呼吸困难66%52').PCWP>18mmHg劳力性呼吸困难的原因多种多样端坐66%47%PCWP>ISmmI1g可能是mE心源性，或者没有这种情况S373%42%PCWP>INmniHg不同观察者之间存在变异性啰音13%90%PCWP>INmmIIg可能是非心源性，或者无啰音参数敏感性特异性比较讨论右侧IVC<50%12%27%RAP>7mmHg在正压通气患者中承以使用呼吸Ji径IVCV12mm6公9京RAP>7mmHg不能用于正崖通气患者左侧二尖*流入E波速度5。（cms）92%28%PCWP>18mmHgE波和A波融合时评估很困难倒向Ee'>1266%55%PJ：WP>18mmHg晚期心衰和CRT不太准确E峰减速时间13OmS81%80%PCWP>18mmHgE波和A波融合时评估很用难肺杼脉S/DV183%7掠PCWP>18mmHg不同观察者之间存在变并性肺部趣声的你漫性B线影（越过3条）85.7%40%PCWP>18mmHg非心脏疾病时也可能存在2.有创检查参数漂浮导管：应用心脏导管插入术直接测量右心房压力（RAP）和肺毛细血管楔压（PCWP）是诊断和评估心衰充血的金标准，但有创性限制了其在临床中的常规应用。低血压伴PCWPV14mmHg,适当补液后，如血压回升、尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重，提示存在容量不足。低血压伴心排血指数明显降低，肺毛细血管楔压18mmHg,提示肺淤血。中心静脉压（正常范围5-12CmH20）：通过中心静脉置管监测中心静脉压可反映右心前负荷。其操作简单，但易受左心功能、心率、心脏顺应性等多种因素影响。应动态观察中心静脉压变化趋势，不能依据一次测量值判定。脉搏指示持续心输出量监测（PiCCO）：一种可在床旁进行的，持续、实时监测血流动力学的监测方法，可测定反映心脏前负荷及肺水肿的指标，其测定的容量性指标敏感性高于压力性指标，不受胸内压或腹腔内压变化的影响，但不能替代漂浮导管检查。急性失代偿性心衰患者容量管理目标出现充血和容量超负荷的急性失代偿期患者的治疗目标包括：实现彻底的去充血治疗，保证没有残余容量超负荷；同时要保证机体足够的灌注压，以维持正常器官灌注；维持指南指导下的药物治疗，因为这些药物即可能会增加利尿反应同时也能改善长期存活率。值得注意的是：无论是射血分数降低的心衰（HFrEF）还是射血分数保留的心衰（HFPEF）患者，失代偿时在临床上均有相似的充血症状。这几种类型的心衰患者缓解淤血的治疗方案是类似的。急性心衰利尿剂治疗有液体潴留证据的急性心衰患者均应进行利尿剂治疗。有容量超负荷证据的急性心衰患者，应在初始治疗中采用静脉利尿剂；有组织器官低灌注表现的急性心衰患者，在达到足够的灌注前应避免使用利尿剂；伴利尿剂作为治疗急性心衰的一线药物；对正在使用吠塞米或有大量水钠潴留或高血压的急性心衰患者，科利尿剂首剂量可加倍；避免过度利尿，否则可能引起低血容量、急性肾损伤（AKI）与电解质紊乱，如低钾血症等；应早期评价利尿剂反应，识别利尿剂抵抗）；血管加压素受体拮抗剂适用于合并低钠血症的急性心衰患者。一一入院Ih内A急性治疗期早期评估期早期反应期前24，即的病余时间容超负荷导致充血）mw并行评估华纯使用伴利尿剂？要求排空膀胱+要求排空膀胱开始雷尿早期的古-2h后：酒屎讷浓由6h后：测尿总是静注拌利尿剂剂口信持续充血？fO是尿，>50-70mmo116h尿>IOO-15Om1h否R函电睇主同等剂量1伴利尿剂每12h:，6hi尿钠浓Jff<50-70mmo11京<100m1h进入第2部分：24小时后的治疗算法(I国导售(2)在低钾震况下考虑考虑早期使用盐牖激累及体洁薪(3)限靛限小4)必爵静弃射钾瞿标准包测心率节倬呼嬴率'氧饱和甩和血压检查是否有低如黑血也，可考虑进行有需压测在使用利W剂前明确记量M线体m - <重男给药巨£达到最大剂J井彳诩古标准无望测心率、心律-呼矍率.氧抱和度和血压检香.募售不足每日体重和尿量监测实验室的评估评估合并疾病 '自养状况量匪填岸多卷片(I工调售侑与留治我2)如果低钾血症(含或不含镁)，开始使一用陆皮咬霍受体玲剂调补充&)限盐限水(4)如果存在S或胸腔枳整虑引流，使用长林缪腿黑肿(5百体旗贽怦利尿剂剂量加倍直到最大剂量合用其他利剂治疗：一线：啤膝类二线：乙酰畦胺啊米洛利三线：可考虑SG1T2-I剂量参照表2若原量>SUd利尿剂减入院第二天-一入院第二人直至出院B考虑出院如果充血完全缰解=i格古/准备出院1.临床稳定口服药物至少24小时2.包括多学科疚病修改项目+的HF校育3 .早期门诊临床随访（氐好是在两闾内）4.早期门诊实验空随访（显好是在两冏内）5 .建立附院押利尿剂剂量（如文本慢性木峋梆辰用）6 .明确出院药物+1Jf或卜！W7.鼓励初级保健医生参与多学科护理图1急性心衰患者利尿剂使用流程图利尿剂及具有利尿作用药物1一利尿剂急性心衰利尿剂治疗的基石药物，广泛应用于90%以上的心衰患者。可抑制髓祥升支Na11C-2CI胡同转运蛋白，促进钠和氯的排泄，排钾作用较嚷嗪类利尿剂小。蛋白结合率较高（90%）,需要通过数个有机阴离子转运蛋白分泌到近曲小管，需要充足的剂量及血浆浓度。血浆蛋白降低也可导致伴利尿剂的分泌减少。鉴于心衰充血时胃肠道黏膜水肿，或导致口服利尿剂的吸收减少，指南建议急性心衰患者使用静脉祥利尿剂。确定心衰患者利尿剂的个体上限剂量通常比较困难，且受到许多因素的影响，包括既往伴利尿剂治疗、身体成分、容量超负荷程度和肾功能状态。静注400-600mg吠塞米与IO-15mg布美他尼通常为每日最大总剂量，超过这一剂量时尿钠排泄作用的增加有限，但副作用将持续增加。静脉神利尿剂应尽早给药，以降低心衰患者的住院死亡率。表2拌利尿剂的药理作用伴利尿剂的药理作用作用部位髓伴升支起始剂量/长期推荐剂量吠塞米：20-40/40-240mg布美他尼：0.5-1.0/1-5mg托拉塞米：5-10/10-20mg最大推荐日总剂量吠塞米：400-600mg布美他尼：IO-15mg托拉塞米：200-300mg半衰期吠塞米：15-3.0h布美他尼：1-1.5h托拉塞米：3-6h起效PO:0.5-1hIV：5-10minSC：0.5h口服生物利用度吠塞米：10%-100%布美他尼：80%-100%托拉塞米：80%-100%食物对胃肠道吸收的影响吠塞米：是（延缓）布美他尼：是（延缓）托拉塞米：否效力（FENa%）20%-25%2 .睡嗪类利尿剂理论上讲，睡嗪类利尿剂可部分克服长期祥利尿剂应用所致远端肾小管对钠的亲和力降低。睡嗪样利尿剂的使用存在较大地域差异。不同药物的肾脏远曲小管钠一氯共转运体（NCC）阻断作用相似，但半衰期和利尿效果不同。美托拉宗和氯睡酮的胃肠道吸收缓慢（达峰时间约8h）,且半衰期较长，因此应在静注拌利尿剂前数小时口服低剂量睡嗪样利尿剂。氯噬嗪的半衰期较短，可在给伴利尿剂的同时口服氯曝嗪。在健康人中，睡嗪类利尿剂的最大利尿作用有限，单药治疗的最大利尿反应为伴利尿剂的30%-40%o睡嗪类利尿剂也与血浆蛋白结合，因此需要有足够的肾血流分布到肾小管中。睡嗪类利尿剂或可引起显著的低钾血症，且这种丢钾效应在高醛固酮状态（例如心衰）时尤其明显。睡嗪类利尿剂在肾小球滤过率降低（GFR<30m1min）的心衰患者中仍然有效。考虑到在DOSE-AHF试验中，大剂量伴利尿剂的相对安全性，在联合噫嗪类利尿剂之前，可优先考虑初始强化伴利尿剂的剂量。样利尿剂联合噫嗪类利尿剂进行阶梯式药物治疗有效，因此指南推荐噫嗪类利尿剂作为二线治疗药物。表3噫嗪类利尿剂药理作用曝嗪类利尿剂的药理作用作用部位远曲小管近端起始剂量/长期推荐剂量HCTZ：25/12.5-100mg美托拉宗：2.5/2.5-10mg氯嘎酮:2525-200mg氯噫嗪:500-1000mg(IV)最大推荐日总剂量HCTZ：200mg美托拉宗：20mg氯噫酮：100mg氯曝嗪：1000mg半衰期HCTZ：6-15h美托拉宗：6-20mg氯噬酮：45-60mg起效PO:1-2.5hIV：氯睡嗪静脉可用，起效时间30min口服生物利用度HCTZ：65%-75%美托拉宗：60%-65%氯噫酮：未知氯嗥嗪：9%-56%食物对胃肠道吸收的影响HCTZ：未知美托拉宗：未知氯睡酮：未知效力（FENa%）5%-8%3 .盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）MRA具有多效性，其肾脏作用包括调节远端肾小管钠和钾通道的表达和活性。推荐有症状的慢性HFrEF患者进行MRA治疗，以抵消神经激素过度激活引起的醛固酮逃逸（I级）。大剂量MRA治疗是安全的，不会导致高钾血症或肾功能恶化，此外，MRA治疗可能有助于抵消伴利尿剂和噫嗪类利尿剂由于排钾所致的低钾血症。早期开始常规剂量（25mg）的MRA或有助于降低利尿剂相关的低钾血症并促使心衰治疗方案的优化，进而改善HFrEF患者的预后。急症情况下，MRA需个体化应用，在合并高钾血症时暂时停用。在HFrEF中，MRA的利用率明显不足。表4盐皮质激素受体拮抗剂的药理作用盐皮质激素受体拮抗剂的药理作用作用部位远曲肾小管远端起始剂量/长期推荐剂量螺内酯：25/25-50mg依普利酮:25/25-50mg坎利酸钾：25-200mg